2014臨床助理醫(yī)師考試《內科學》重要知識點(4)

　　肝性脊髓病的發(fā)病機制

　　由于嚴重肝病時肝功能明顯受損，尤其當門腔或脾靜脈吻合術或自然門體側支循環(huán)形成后，來自腸道的許多有毒物質包括氨、硫醇、短鏈脂肪酸、氨基丁酸等代謝產物不能經過肝臟轉化、清除而直接進入體循環(huán)，引起脊髓慢性中毒而變性。

　　其中血氨增高是肝性脊髓病的重要因素，因長期高血氨可影響中樞神經系統(tǒng)對氧的利用，造成神經系統(tǒng)損害和功能減退。

　　有人認為可能與氨基酸代謝不平衡有關：支鏈氨基(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)比例失常、比值下降，引起脊髓病變;

　　自身免疫損傷：肝炎病毒可能激活了神經細胞免疫反應，引起自身免疫損傷，損害了施萬細胞，神經髓鞘脫失;

　　維生素B族缺乏：影響神經能量供應，并使神經髓鞘蛋白產生障礙。

　　另外，還有人認為本病可能與尿素和胍氨酸代謝異常有關。本病亦見于肝硬化胃切除病人，可能惡性貧血使脊髓病變進一步加重和促進肝性脊髓病。

　　本病的基本病理改變是肝硬化。中樞神經系統(tǒng)病理改變以脊髓側索中的錐體束脫髓鞘最為顯著，伴有中等度軸索變性的膠質細胞增生。側索中的脊髓小腦前束、脊髓小腦后束和后束中的薄束可有輕度變性。神經細胞明顯減少，代之以神經膠質細胞填充。

　　病理變化自頸髓向下貫穿脊髓全長，但在胸、腰段脊髓的變性最為顯著，頸段脊髓以上的錐體束很少受累。腦部病理變化與肝性腦病基本一致，阿茨海默(Alzheimer)Ⅱ型星形細胞廣泛存在于大腦皮質深部、豆狀核、丘腦、黑質、紅核、小腦皮質。在皮質內還可見彌散性層性壞死、神經細胞及髓鞘變性。

　　肝性脊髓病的臨床表現(xiàn)

　　以青壯年男性多見，可因病因不同而發(fā)病年齡各異，由豆狀核變性引起的肝性脊髓病多在青少年時期發(fā)病，而肝硬化并發(fā)的常在中壯年，一般后者多見。

　　本病多發(fā)生于肝硬化失代償期，肝功能減退和門靜脈高壓癥表現(xiàn)突出。多數(shù)患者有反復的上消化道出血、門-體靜脈分流術和脾腎靜脈吻合術后。無手術史者，常有明顯的腹壁靜脈曲張，提示已自然形成了門-體靜脈分流。

　　肝性脊髓病癥狀出現(xiàn)的時間，通常是在門-體腔靜脈吻合術后或脾腎靜脈吻合術后4個月至10年;自然分流的患者在發(fā)生黃疸、腹水、嘔血等肝損害癥狀至出現(xiàn)脊髓癥狀的時間為6個月至8年。也有的病例不經肝性腦病而直接出現(xiàn)脊髓癥狀。甚至偶有同時及先神經系統(tǒng)癥狀后出現(xiàn)肝病表現(xiàn)者。臨床上依據(jù)癥狀國內學者將本病分為3期：

　　1.肝癥狀期(神經癥狀前期)主要是慢性肝損害的表現(xiàn)，如納差、腹脹、乏力、肝脾腫大、腹水、蜘蛛痣、ALT升高、血清總蛋白降低、A/G比值倒置、血氨升高、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張及上消化道出血等。

　　2.肝性腦病期(痙攣性截癱期)可反復出現(xiàn)一過性腦病癥狀，主要表現(xiàn)為欣快、睡眠差、興奮或遲鈍等情緒異常;無意識多動、亂跑等行為異常;記憶力與定向力減退等智力異常;言語錯亂、躁狂、意識模糊等精神異常;心動過速、顏面和前胸皮膚潮紅、小腿及足部異常冷感等自主神經癥狀以及撲翼樣震顫、構音障礙、一過性視力障礙等其他神經癥狀。頭暈、計算力減退，生活尚能自理。但部分病人缺乏腦病期，而由肝癥狀期直接進入痙攣性截癱期。

　　3.脊髓病期脊髓癥狀與腦病癥狀并不平行消長、腦癥狀以反復一過性發(fā)作為特征，而脊髓病呈緩慢進行性加重。脊髓病變期常發(fā)生于腦病期之后，但也可發(fā)生于腦病期之前，甚至無腦病期發(fā)生。

　　以雙下肢先后出現(xiàn)沉重感，走路自感費力，雙下肢肌肉發(fā)抖，活動不靈活。逐漸發(fā)展成兩側對稱痙攣性截癱，早期呈伸直性痙攣性截癱，肌張力增加，呈強直狀，膝部和踝部直伸，有“折刀現(xiàn)象”，行走呈痙攣步態(tài)、剪刀步態(tài)。

　　晚期呈屈曲性痙攣性截癱，少數(shù)可出現(xiàn)四肢癱，但仍以下肢為重。檢查時發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，常有踝陣攣和臏陣攣陽性，腹壁反射和提睪反射消失，錐體束征陽性等病理體征。

　　肢體癥狀一般是對稱的，近端較遠端癥狀明顯。個別病例有下肢肌萎縮或雙手肌萎縮，肌電圖正常或神經源性損害。少數(shù)患者可合并末梢神經病變，出現(xiàn)兩側對稱性襪套樣淺感覺減退。偶有深感覺減退。括約肌功能無障礙。伴有肝性腦病時，個別者有尿失禁或尿潴留。

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