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第八單元 肺結(jié)核
一、結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展
(一)結(jié)核菌
1、是好氧、無運(yùn)動(dòng)能力、緩慢生長的桿菌，有分枝生長的傾向，具有抗酸性，故又稱為抗酸桿菌。
2、對外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)月以上;但在陽光下曝曬2小時(shí)，70%酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可被殺滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的容器。
(二)結(jié)核菌感染
1、傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人 (開放性肺結(jié)核)。
2.傳播途徑：
(1)主要途徑：呼吸道飛沫傳染。
(2)次要途徑：消化道。
(3)其它途徑：皮膚、泌尿生殖道。
3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。
4、影響傳染性的因素
(1)患者排出結(jié)核菌量的多少。
(2)結(jié)核菌的活力。
(3)空間含結(jié)核菌微滴的密度。
(4)接觸的密切程度及接觸的時(shí)間長短。
(5)個(gè)人的免疫力。
5、化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響
(1)治療后菌量減少:
2周后:結(jié)核菌減少至原有菌量的5%;
4周后:結(jié)核菌減少至原有菌量的0.25%。
(2)治療后活力減弱或喪失。
(三)結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展
1、原發(fā)感染：結(jié)核桿菌進(jìn)入呼吸道后的命運(yùn)
2、繼發(fā)性結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病的兩種方式
(1)原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來的潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動(dòng)→內(nèi)源性復(fù)發(fā)。
(2)受到再感染而發(fā)病→外源性重染。
(3)繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)：有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌。
3、結(jié)核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)
(1)初感染：機(jī)體無免疫力，造成全身播散。
(2)再感染：機(jī)體已有免疫力，病灶局限，易于愈合。
(3)人體的免疫反應(yīng)：細(xì)胞免疫、體液免疫。
二、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
1、全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀即午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。
2、呼吸系統(tǒng)癥狀
(1)咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核最常見的癥狀。
(2)咯血：約1/3～1/2病人有咯血或痰中帶血。較大血管或空洞壁上動(dòng)脈瘤破裂可引起大量咯血。
(3)呼吸困難：大量胸腔積液、干酪樣肺炎。
(二)體征：不明顯。
三、輔助檢查
(一)影像學(xué)診斷：是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的重要方法，也是判斷肺結(jié)核臨床類型的重要依據(jù)，并有助于鑒別診斷。
1、原發(fā)綜合征：為結(jié)核菌初次感染在肺內(nèi)的病變，多見于兒童。炎癥病灶常由淋巴管傳播至肺門淋巴結(jié)而致淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大。肺部的結(jié)核性原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。X線檢查：原發(fā)綜合征可見啞鈴狀影像。
2、急性血行播散型肺結(jié)核：常由于大量結(jié)核桿菌突然入血所致，X線胸片檢查：兩肺均勻散布的大小、密度均勻的粟粒狀陰影。
3、繼發(fā)性肺結(jié)核
(1)浸潤型肺結(jié)核：是最常見的繼發(fā)型肺結(jié)核。病灶多位于鎖骨下或肺尖。X線檢查：大小不等的片狀、絮狀、邊緣模糊的陰影。
右上肺浸潤型肺結(jié)核
(2)干酪型肺炎：在機(jī)體免疫力極度低下，大量結(jié)核桿菌進(jìn)入肺部時(shí)，肺內(nèi)迅速形成大面積的滲出性病變并發(fā)生干酪壞死，稱之。X線表現(xiàn)：大片密度增高的濃密陰影，在短期內(nèi)可以溶解，形成透亮區(qū)，稱為蠶蝕空洞。
干酪性肺炎
(3)結(jié)核球：干酪樣物質(zhì)脫水凝集成球狀，直徑不超過2cm稱結(jié)核球。
(4)纖維空洞型肺結(jié)核：病程長，病情反復(fù)、進(jìn)展、惡化�？斩吹男纬膳c
纖維修補(bǔ)交替出現(xiàn)，病灶廣泛纖維化，肺組織破壞明顯，肺功能嚴(yán)重受損。此類病人經(jīng)常大量排菌，為社會(huì)的重要傳染源。X線檢查：呈現(xiàn)多樣性表現(xiàn)，一側(cè)或兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，周圍有廣泛的纖維條索及新舊不同的播散病灶，肺門上提，肺紋呈垂柳狀樣改變，常有胸膜粘連、增厚，氣管、縱隔向病側(cè)移位等。
(二)痰結(jié)核桿菌檢查：痰中找到結(jié)核桿菌是診斷肺結(jié)核病的最可靠的依據(jù)。可用直接涂片法、集菌法、培養(yǎng)法或動(dòng)物接種法。
(三)纖維支氣管鏡檢查：主要應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。
(四)結(jié)核菌素試驗(yàn)
1、(+)結(jié)果的意義
(1)僅表示結(jié)核感染 ，并不一定患病。
(2)有2種情況提示體內(nèi)有活動(dòng)結(jié)核病灶：1u(1：10000)OT強(qiáng)陽性;3歲以下兒童強(qiáng)陽性。
2、(-)結(jié)果的意義
(1)沒有結(jié)核菌感染。
(2)有結(jié)核菌感染。
1)感染早期4-8周內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)尚未建立。
2)免疫功能低下：糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、腫瘤、艾滋病、老年人等。
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