三、診斷與鑒別診斷
(一)診斷：根據(jù)癥狀、體征及胸腔積液常規(guī)檢查，滲出性結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷不難，但確診則需要胸液中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或胸膜組織學(xué)證實(shí)為結(jié)核。
(二)鑒別診斷：須與其他原因所致胸腔積液相鑒別，如肺炎、腫瘤等，尤其是與惡性胸腔積液相鑒別。
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疾病 |
臨床特點(diǎn) |
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結(jié)核性胸膜炎 |
多有結(jié)核中毒癥狀，胸液ADA及γ干擾素↑ |
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類肺炎性胸腔積液（肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)） |
多有不同疾病所致感染征象，如：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸液葡萄糖和pH↓ |
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惡性胸腔積液（腫瘤侵犯胸膜如：肺癌、乳腺癌或胸膜間皮瘤等） |
血痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、體重↓等癥狀；胸液生長(zhǎng)速度快；CEA明顯↑ |
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風(fēng)濕性疾�。ɡ钳彙㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等） |
有風(fēng)濕性疾病自身特點(diǎn)，如：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等；多為雙側(cè)胸腔積液；血清免疫學(xué)檢查異常 |
四、治療
(一)一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。
(二)抗結(jié)核治療
(三)抽液治療
1.抽液目的：可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。
2.抽液要求：結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽凈胸腔內(nèi)積液。每次抽液量以不超過(guò)1000ml為宜，每周可抽2～3次，一般情況下，抽胸水后，沒(méi)有必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥。
3.并發(fā)癥
(1)復(fù)張后肺水腫：表現(xiàn)為劇咳、氣促，咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征，此時(shí)應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿藥，控制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡，必要時(shí)需機(jī)械通氣。
(2)胸膜反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼，此時(shí)應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。
4.糖皮質(zhì)激素：不是結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)治療方案，只有在有全身嚴(yán)重中毒癥狀、大量胸液致呼吸困難時(shí)，可考慮在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)加用。常用藥物為潑尼松30mg/d口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸液量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周。
習(xí)題
關(guān)于結(jié)核性胸膜炎特點(diǎn)的描述錯(cuò)誤的是
A.多見(jiàn)于中青年
B.起病多緩慢
C.可有結(jié)核中毒癥狀
D.X線胸片可呈肋膈角消失或外高內(nèi)低影
E.X線胸片除胸液影外，還應(yīng)有肺內(nèi)結(jié)核灶
『正確答案』E
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