2014年臨床助理醫(yī)師《兒科學》復習資料:第10節(jié)

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第10節(jié)：消化系統(tǒng)疾病

　　一、解剖生理特點

　　一、解剖特點

　　1.嬰幼兒的胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育不成熟，幽門緊張度高，所以很容易吐奶。

　　2.口腔黏膜嫩，血管豐富。

　　3.唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易胺損傷和細菌感染。

　　二、生理特點

　　新生兒唾液分泌少，3-4個月開始增加，5-6個月明顯增多。

　　嬰兒胃排空時間：

　　水為1.5-2小時

　　母乳為2-3小時

　　牛乳為3-4小時

　　二、先天性肥厚性幽門狹窄

　　由于幽門環(huán)肌肥厚，使幽門管腔狹窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.嘔吐 無膽汁的噴射性嘔吐(由于幽門梗阻，膽汁上不來)，嘔吐物為凝塊的奶汁。

　　2.胃蠕動波

　　3.右上腹腫塊 特有體征。呈橄欖形、光滑、質較硬的腫塊

　　還可以有黃疸、消瘦、脫水以及酸堿平衡電解質紊亂表現(xiàn)

　　二、輔助檢查

　　1.腹部B型超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)幽門肌厚度≥4mm，前后徑≥13mm,管長≥17mm.

　　2.X線鋇餐檢查,幽門胃竇呈典型的鳥嘴狀改變,(還有一個病也是呈鳥嘴狀改變：賁門失弛緩癥)管腔狹窄如線狀。

　　三、治療

　　幽門環(huán)肌切開術

　　三、先天性巨結腸

　　又稱為先天性無神經(jīng)節(jié)細胞癥。也就是小腸遠端無神經(jīng)調節(jié)，持續(xù)痙攣，糞便在近端出不去，使這一段結腸肥厚擴張。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹 患兒出生后3天不排便，以后形成不灌腸不排便的情況。

　　2.嘔吐、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩.

　　3.直腸指檢 直腸壺腹部空虛。

　　二、輔助檢查

　　腹部立位平片、內鏡

　　三、診斷和鑒別診斷

　　1.先天性腸閉鎖：完全不通氣了，腹部直立位平片可見整個下腹部無氣

　　2.新生兒壞死性小腸結腸炎：X線平片示腸壁有氣囊腫和(或)門靜脈積氣。

　　四、小兒腹瀉病

　　小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征，好發(fā)于6個月-2歲嬰幼兒。(6個月以前的多為生理性腹瀉，6個月-2歲，好發(fā)秋季腹瀉，2歲以后好發(fā)菌痢)

　　一、病因

　　1.易感因素 嬰幼兒的各個系統(tǒng)發(fā)育還不完善。

　　2.感染因素(注意這個是外在因素)：病毒感染，輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原，其它還有如細菌、寄生蟲。

　　3.非感染因素：包括飲食氣候等因素。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

　　1.輕型腹瀉 只有局部癥狀而無全身癥狀。

　　2.重型腹瀉 除了局部癥狀還有全身癥狀，如脫水、電解質紊亂等

　　(二)水、電解質紊亂及酸堿平衡紊亂

　　1.脫水

　　脫水量÷體重=每kg脫水量 如5kg嬰兒脫水量為150ml：150÷5=30ml/kg 為輕度脫水

　　2.低鉀血癥：多在酸中毒和脫水被糾正后出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神不振、無力、腹脹、心律失常等

　　3.代謝性酸中毒：由于腹瀉致大量堿性物質丟失，導致酸中毒。

　　4.脫水性質

　　(三)幾種常見類型腸炎的臨床特點

　　1.輪狀病毒腸炎 輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原，故曾被稱為“秋季腹瀉”。多見于6-24個月的嬰幼兒。這里有個特征性的東西--脂肪球(+)，出現(xiàn)這個就是考的輪狀病毒腸炎。癥狀輕，大便蛋花湯樣，量多，次數(shù)多，水分多，無腥臭味。

　　2.大腸桿菌腸炎 多發(fā)生在氣溫較高的夏季

　　(1)致病性大腸桿菌腸炎 黃綠色或蛋花樣便，有霉臭味

　　(2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 起病急，臨床表現(xiàn)與致病性大腸桿菌相似

　　(3)侵襲性大腸桿菌腸炎 起病急，大便黏凍帶膿血。

　　(4)出血性大腸桿菌腸炎

　　(5)黏附性大腸桿菌腸炎

　　3.空腸彎曲菌腸炎、

　　4.耶爾森菌小腸結腸炎

　　5.鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎

　　6.抗生素誘發(fā)的腸炎 這里記住兩個

　　1.金黃色葡萄球菌腸炎 大便呈暗綠色海水樣便，有腥臭味

　　2.真菌性腸炎 白色念珠菌反致，可以見到豆腐渣樣細塊。

　　三、診斷及鑒別診斷

　　這里知道一下生理性腹瀉：就是除了拉肚子，其它哪兒都好，但還是注意有時題干里會出現(xiàn)什么濕疹、虛胖，也是說的生理性腹瀉。

　　四、治療

　　1.飲食療法 調整飲食，而不是禁食。

　　2.糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡

　　(1)口服補液：對于輕中度無循環(huán)障礙的可給于口服補液鹽(ORS)其張力為2/3張，總滲透壓為310mmol/L。

　　(2)靜脈補液

　　v 明白要補多少量

　　總量：包括補充累積損失量(就是上面脫水分度的量)、繼續(xù)損失量和生理需要量。

　　輕度脫水約為90～120ml/kg

　　中度脫水約為120～150ml/kg

　　重度脫水約為150～180ml/kg

　　輕--中--重 每次增加30ml/kg。

　　v 明白每種液的張力

　　溶液滲透壓與血漿滲透壓相等，為等張溶液。

　　生理鹽水(0.9%氯化鈉) 為1張，等張溶液

　　葡萄糖(不管5%還是10%都一樣) 沒有張力

　　1.4%碳酸氫鈉溶液 為1張，等張溶液

　　1.87%乳酸鈉溶液 為1張，等張溶液

　　v 明白每種脫水需要用什么液來補

　　等滲性脫水用1/2張含鈉液

　　低滲性脫水用2/3張含鈉液

　　高滲性脫水用1/3張含鈉液

　　重度脫水的患兒應快速擴容，用20ml/kg的等張含鈉液30-60分鐘內快速輸入，注意啊，這里擴容是不管高滲低滲的，統(tǒng)一用等張液。

　　重度酸中毒的患兒可用1.4%碳酸氫鈉溶液擴容，兼有擴容和糾酸的作用。

　　v 明白這個張力是怎么算出來的

　　這里首選要明白一點：含鈉的等滲液在整個溶液里所占的比例，就是多少張，如

　　2：3：1液 由6份液體組成，其中有2份生理鹽水，3份葡萄糖，1份1.4%碳酸氫鈉溶液�？纯雌渲杏袕埩Φ臑樯睇}水和1.4%碳酸氫鈉，共3份。這樣含鈉的等滲液所占比值就為3/6(1/2)張。

　　4：3：2液 由4份生理鹽水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占6份，所占比值就為6/9(2/3)張.

　　2：6：1液 由2份生理鹽水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占3份，所占比值就為3/9(1/3)張。

　　這里有一個規(guī)律：不管怎么配，鹽和堿的比例始終要保持2：1

　　補鉀的幾個原則：

　　見尿補鉀

　　能口服補鉀用口服。

　　靜脈補鉀濃度不能超過0.3%

　　v 糾正酸中毒：每5%碳酸氫鈉5ml/kg可以提高5mmol/L的HCO3-

　　v 第2天補液：

　　第2天以后只需要補生理需要量和繼續(xù)損失量。

　　生理需要量按每日60-80ml/kg/天，1/3~1/5張含鈉液補充。一般是(1：4溶液)

　　繼續(xù)損失量是按“丟多少補多少、隨時丟隨時補”的原則，用1/2～1/3張含鈉液補充。

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