2014年臨床助理醫(yī)師《兒科學》復習資料:第11節(jié)

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第11節(jié)：呼吸系統(tǒng)疾病(2分)

　　一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點

　　呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。

　　上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉。

　　下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管及肺泡。

　　一、解剖特點

　　1.上呼吸道

　　(1)咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時易致中耳炎。

　　(2)小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，其主要原因是小兒腺樣體肥大。

　　(3)腭扁桃體至1歲末才逐漸增大，4～10歲發(fā)育達高峰，14～15歲逐漸退化，所以扁桃體炎常見于年長兒。嬰兒則較少見。

　　2.下呼吸道

　　(1)肺泡發(fā)育不健全：如數(shù)量較少且面積小，肺的彈力纖維發(fā)育較差

　　(2)左支氣管細長，由氣管向側方伸出，而右支氣管短而粗，為氣管直接延伸，故異物較易進入右支氣管內(nèi)。(左平右直)

　　二、呼吸道免疫特點

　　嬰兒的SIgA、IgA、IgG和IgG亞類含量均低。些個肺泡巨噬細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數(shù)量活性不足，易患呼吸道感染。

　　二、急性上呼吸道感染

　　一、病因

　　病毒所致者占90%以上，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等，其中最常見的呼吸道合胞病毒，亦可繼發(fā)細菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　一般的上感就不說了

　　特殊類型的“上感”

　　1.皰疹性咽峽炎 病原體為柯薩奇A組病毒，表現(xiàn)在咽峽部出現(xiàn)2～4mm大小的皰疹。

　　2.咽結合膜熱：病原體為腺病毒3、7型，表現(xiàn)為咽部充血，濾泡性眼結膜炎。

　　三、支氣管哮喘

　　一、診斷標準

　　喘息發(fā)作≥3次3分

　　雙肺有哮鳴音2分

　　藥物治療有效2分

　　喘息一次發(fā)作1分

　　有特異性病史，如過敏史1分

　　一級親屬有哮喘1分

　　咳嗽變異性哮喘診斷標準

　　(1)清晨發(fā)作，咳嗽為主要癥狀，無感染征象。

　　(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，為基本診斷條件。

　　二、治療

　　除去誘因、控制發(fā)作、預防復發(fā)。

　　1.急性期發(fā)作期 可用β2受體激動劑

　　2.糖皮質激素 控制發(fā)作首選藥物，以吸入為主。

　　四、肺炎

　　一、支氣管肺炎

　　細菌感染仍以肺炎鏈球菌多見。

　　其病理核心為缺氧。

　　臨床表現(xiàn)：為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕啰音。

　　體征：可見鼻翼扇動和三凹征。

　　循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼白、心音低鈍、心電圖示ST段下移和T波低平。

　　神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)中毒性腦病，如嗜睡、球結膜水腫、瞳孔改變、腦膜刺激征等

　　消化系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，如嚴重腹脹、膈肌升高、加重了呼吸困難、腸鳴音消失等。

　　二、并發(fā)癥

　　并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎，主要包括膿胸、膿氣胸、肺大皰。

　　另外還可以有酸堿平衡紊亂，以混合型酸中毒常見。

　　三、治療

　　肺炎鏈球菌：首選青霉素。

　　金黃色葡萄球菌：首選首選苯唑西林鈉。

　　肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素

　　抗生素用藥時間：一般應持續(xù)至體溫正常后5～7日;臨床癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎比較頑固，一般總療程≥6周。

　　對癥治療：

　　氧療：鼻前庭導管給氧：氧流量為0.5-1L/min。氧濃度不超過40%

　　面罩給氧：氧流量為2-4L/min。氧濃度為50%-60%

　　糖皮質激素適應證：①全身中毒癥狀明顯;②嚴重喘憋或呼吸衰竭;③合并感染性休克;④伴有腦水腫、中毒性腦病等

　　肺炎合并心衰：首選抗感染，利尿，在無效的情況下才用強心。

　　四、不同病原體所致肺炎的臨床特點

　　1.呼吸道合胞病毒肺炎 也叫毛細支氣管炎，以1歲以內(nèi)的嬰兒多見，毛細支氣管炎三聯(lián)征：喘憋+三凹征+哮鳴，X線兩肺可見小點片狀、斑片狀陰影。

　　2.腺病毒肺炎 由腺病毒3、7兩型引起。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質炎癥，多見于6-24個月的嬰兒。喘憋嚴重、肺實變體征、感染癥狀重、白細胞正常。

　　3.金黃色葡萄球菌肺炎 易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰。X線特征是易變性。

　　4.肺炎支原體肺炎 典型特征是劇然刺激性咳嗽，冷凝集試驗陽性。

　　小兒補液是難點，每種液體的張力計算更是難點中的難點。

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