2016年臨床助理醫(yī)師《內(nèi)科學》考試復習筆記(10)

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菌血癥

　　菌血癥癥狀和體征、菌血癥的診斷、菌血癥的輔助檢查、菌血癥的鑒別、菌血癥的并發(fā)癥、菌血癥的預防措施、菌血癥的治療

　　感染的口腔組織的外科手術或常規(guī)的牙科操作，感染的下尿路插管，膿腫切開和引流和內(nèi)置器的細菌生長，特別是靜脈注射和心內(nèi)導管、導尿管和造口術內(nèi)置器及導管均可引起短暫的菌血癥。典型的革蘭氏陰性菌血癥是間歇性和機會性的，雖然這種菌血癥可能不影響健康人，但對免疫受損并伴有重病的患者、化療后的病人以及嚴重營養(yǎng)不良者，則可產(chǎn)生嚴重后果。感染的初發(fā)部位通常在肺部、泌尿生殖道、胃腸道或軟組織，包括患有褥瘡潰瘍的皮膚。也可發(fā)生于危險人群，特別是有心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜或其他血管內(nèi)假體病人的牙科手術后。

　　菌血癥癥狀和體征

　　除非病人處于患有持續(xù)性或高水平菌血癥的危險性，典型的短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。典型的表現(xiàn)為全身性感染的體征，包括呼吸急促、寒戰(zhàn)、體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉)。在疾病初期，病人的皮膚往往溫暖而警覺性減退。若不測量血壓則往往不會發(fā)現(xiàn)低血壓，有的病人低血壓出現(xiàn)較晚。

　　有些特征有助于鑒別病因和致病的細菌。橫膈以上的感染多數(shù)由革蘭氏陽性菌所致，而腹部感染包括膽道和尿路感染多數(shù)由革蘭氏陰性菌所致。但除實驗診斷可鑒別革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌菌血癥和膿毒性休克外，還沒有其他可靠的鑒別方法。

　　幾乎任何部位都可發(fā)生轉移性膿腫，并且在廣泛時還可產(chǎn)生受累臟器感染的特征性癥狀和體征。葡萄球菌菌血癥時，多發(fā)性膿腫形成常見。有25%～40%的持續(xù)性菌血癥患者可發(fā)生血液動力學不穩(wěn)定性而出現(xiàn)膿毒性休克。

　　菌血癥的診斷

　　應從所有感染部位，包括感染的體腔、關節(jié)間隙、軟組織和病損的皮膚獲取膿液或體液作革蘭氏染色和培養(yǎng)。血液培養(yǎng)應包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，應間隔1小時作2次血培養(yǎng)，每次應從不同部位靜脈切開取血。2次血培養(yǎng)用于菌血癥的初期診斷已足夠，但陰性的染色或培養(yǎng)結果不能排除菌血癥，特別是以前已接受過抗生素的病人，更不能排除菌血癥。這種最起碼2次血培養(yǎng)的標本應取自經(jīng)過適當準備的靜脈切開部位。此外，還可對痰液，導管插入部位和傷口的標本進行培養(yǎng)。

　　符合下列客觀指標中的2項或2項以上者可認為是以前稱謂的敗血性綜合征即現(xiàn)在的系統(tǒng)性炎癥應答綜合征：體溫>38℃或90次/min;呼吸率>20次/min或動脈二氧化碳分壓(PaCO2)12000/μl或10%，典型的白細胞計數(shù)是起初降至15000/μl，并且未成熟型明顯增加。

　　菌血癥的輔助檢查

　　應從所有感染部位，包括感染的體腔、關節(jié)間隙、軟組織和病損的皮膚獲取膿液或體液作革蘭氏染色和培養(yǎng)。血液培養(yǎng)應包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，應間隔1小時作2次血培養(yǎng)，每次應從不同部位靜脈切開取血。2次血培養(yǎng)用于菌血癥的初期診斷已足夠，但陰性的染色或培養(yǎng)結果不能排除菌血癥，特別是以前已接受過抗生素的病人，更不能排除菌血癥。這種最起碼2次血培養(yǎng)的標本應取自經(jīng)過適當準備的靜脈切開部位。此外，還可對痰液，導管插入部位和傷口的標本進行培養(yǎng)。

　　菌血癥的鑒別

　　1、敗血癥： 細菌侵入血液并迅速生長繁殖，引起全身性感染癥狀。發(fā)病特點是開始劇烈寒戰(zhàn)，以后持續(xù)40～41℃的高熱，伴有出汗、頭痛、惡心。

　　2、毒血癥： 細菌毒素從局部感染病灶進入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈搏細弱或休克。由于血液中的菌毒素可直接破壞血液中的血細胞，所以往往出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。血液培養(yǎng)找不到細菌。值得特別注意的是，嚴重損傷、血管栓塞、腸梗阻等病變，雖無細菌感染，但大面積組織破壞產(chǎn)生的毒素，也可引起毒血癥。

　　3、膿血癥： 身體里化膿性病灶的細菌，通過血液循環(huán)“周游列國”，播散到其他部位產(chǎn)生新的化膿病灶時，所引起的全身性感染癥狀。發(fā)病特點與敗血癥相仿，但在身體上可找到多處化膿病灶，甚至有許多膿瘡。

　　菌血癥的并發(fā)癥

　　1.繼發(fā)性膿胸;化膿性心包炎;腹膜炎;腦膜炎;急性心內(nèi)膜炎。

　　菌血癥的預防措施

　　一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，菌血癥的發(fā)生就可以減少。小兒時常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易繼發(fā)較重的呼吸道細菌感染，從而發(fā)生菌血癥。對這類病兒，必須加強保護。對不論多么細小的皮膚創(chuàng)傷必須予以重視，早作適當處理。環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生、營養(yǎng)狀況及小兒保健工作的不斷改善，菌血癥的發(fā)病率必然會隨著下降。

　　菌血癥的治療

　　外科手術或內(nèi)置性靜脈插管或導尿管相關性短暫的菌血癥常不易測知，一般不必治療。但若病人有瓣膜性心臟病、血管內(nèi)假體或接受免疫抑制劑，則應預防性應用抗生素以預防發(fā)生心內(nèi)膜炎。

　　較為嚴重的菌血癥的預后取決于兩個決定因素：首先取決于迅速而徹底的查明感染源;第二是取決于原有的疾病及其伴隨的功能障礙等情況。創(chuàng)傷性內(nèi)置物，特別是靜脈內(nèi)和尿路內(nèi)插管應迅速清除。在獲取革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)等化驗標本后，應立即按經(jīng)驗給予抗生素治療。某些病例(如內(nèi)臟破裂、子宮肌層炎伴膿腫、腸或膽囊壞疽)必須手術治療，大的膿腫必須切開引流，壞死組織應清除。因肺、膽道或尿路感染而使菌血癥持續(xù)不退者，若無梗阻及膿腫形成，一般用抗生素治療通�？色@成功。若為多器官衰竭，常發(fā)現(xiàn)有多種細菌(多菌種性菌血癥)則預后不佳。延誤抗生素治療或外科治療者，死亡率明顯增加。

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