2016年臨床助理醫(yī)師《兒科學》考試輔導講義(11)

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第十二章 小兒造血系統疾病

　　一、小兒造血及血液特點：

　　(一)造血特點：小兒造血可分為胚胎期造血和生后造血。1.胚胎期造血：造血首先在卵黃囊出現，然后在肝，最后在骨髓。因而形成3個不同的造血期。(1)中胚葉造血期：在胚胎第3周開始出現卵黃囊造血，在胚胎第6周后，中胚葉造血開始減退。

　　(2)肝造血期：在胚胎2個月時，至胎兒期6個月后，肝造血逐漸減退。

　　(3)骨髓造血期：胚胎第6周時骨髓腔發(fā)育已初具規(guī)模，但其造血功能在第6個月之后才逐漸穩(wěn)定，并成為造血的主要器官，出生2～5周后骨髓成為惟一的造血場所。2.生后造血：(1)骨髓造血：出生后主要是骨髓造血。嬰兒期所有的骨髓均為紅骨髓，小兒缺少黃髓(可以轉變?yōu)榧t骨髓起到代償作用)，如果造血需要增加，就出現髓外造血。(2)骨髓外造血：骨髓外造血極少。出生后，在嬰兒期，當遇到各種感染性貧血或造血需要增加時，肝可適應需要恢復到胎兒時期的造血狀態(tài)而出現肝、脾和淋巴結腫大，末梢血中可出現有核紅細胞或(和)幼稚中性粒細胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應，稱為“骨髓外造血”。感染及貧血矯正后正常骨髓造血可恢復。

　　(二)血象特點：1.紅細胞數和血紅蛋白量：出生時紅細胞數(5.0～7.0)×1012/L，血紅蛋白量150～220g/L，未成熟兒可稍低。生后2～3個月時紅細胞數降至3.0×1012/L，血紅蛋白量降至100g/L左右，出現輕度貧血，稱為“生理性貧血”。3個月以后，紅細胞數和血紅蛋白量又緩慢增加。2.白細胞數與分類：(2)白細胞分類：生后4～6天時兩者比例約相等;以后淋巴細胞約占0.60，中性粒細胞約占0.35，至4～6歲時兩者又相等。5.血容量：小兒血容量相對較成人多，新生兒血容量約占體重的10%，平均300ml。兒童約占體重的8%～10%.成人血容量占體重的6%～8%。

　　二、小兒貧血概論：

　　1.貧血的定義：貧血是指末梢血中單位容積內紅細胞數或血紅蛋白量低于正常。Hb值的低限6個月～6歲為110g/L，6～14歲為120g/L，海拔每升高1000米，Hb上升4%，低于此值稱為貧血。我國小兒血液學會議暫定：新生兒Hb<145g/L，1～4個月Hb<90g/L ，4～6個月Hb<100g/L者為貧血。2.貧血分度：血紅蛋白從正常下限～90g/L屬輕度，～60g/L為中度，～30g/L為重度，<30g/L為極重度;新生兒血紅蛋白為144～120g/L屬輕度，～90g/L為中度，～60g/L為重度，<60g/L為極重度。1.病因分類法：(1)紅細胞和血紅蛋白生成不足(2)溶血性貧血(3)失血性貧血。

　　三、營養(yǎng)性缺鐵性貧血：

　　(一)病因缺鐵性貧血是由于體內鐵缺乏導致的血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。嬰幼兒發(fā)病率高，為小兒貧血中最常見者。小兒缺鐵的常見原因包括：1.先天儲鐵不足2.鐵攝入量不足3.生長發(fā)育快4.鐵吸收障礙5.鐵的丟失過多。

　　(二)臨床表現：6個月至2歲最多見。1.一般表現2.髓外造血表現：由于骨髓外造血反應，肝、脾可輕度腫大，年齡越小、病程越久貧血越重，肝、脾腫大越明顯。3.非造血系統癥狀：(1)消化系統癥狀：異食癖 (2)神經系統癥狀 (3)心血管系統癥狀： (4)其他：因細胞免疫功能低下，常合并感染。指趾甲可因上皮組織異常而出現反甲。

　　(三)實驗室檢查

　　1.血象：血紅蛋白降低比紅細胞減少明顯，呈小細胞低色素性貧血。血涂片可見紅細胞大小不等，以小細胞為多，中央淡染區(qū)擴大。網織紅細胞數正�；蜉p度減少。2.骨髓象：幼紅細胞增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主。3.鐵代謝的檢查：(1)血清鐵蛋白(SF)：SF值可較靈敏地反應體內貯鐵情況。測定值低于12μg/L提示缺鐵。(2)紅細胞游離原卟啉(FEP)：增高。(3)血清鐵(SI)、總鐵結合力(TIBC)和轉鐵蛋白飽和度(TS)：缺鐵性貧血時SI降低，TIBC增高及TS降低。(4)骨髓可染鐵：缺鐵時細胞外鐵粒減少，鐵粒幼細胞數亦可減少(小于15%)，是反映體內貯存鐵的敏感而可靠的指標。

　　(四)預防和治療：1.預防：母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富吸收率高的輔食;嬰幼兒食品可加入適量鐵劑進行強化;早產兒、低體重兒2個月給予鐵劑預防。2.治療：口服鐵劑為主，選用二價鐵易吸收。兩餐間服藥、同時口服維生素C.鐵劑治療有效則3～4天后網織紅細胞增高，7～10天達高峰，2～3周降到正常。治療后2周血紅蛋白增加，如3周仍無效則考慮診斷錯誤。鐵劑應服用到血紅蛋白正常1個月左右。

　　四、營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血

　　(一)病因：1.缺乏維生素B12所致的巨幼細胞貧血的原因(1)攝入量不足：單純母乳喂養(yǎng)的嬰兒未及時添加輔食者。(2)吸收和運輸障礙：食物中的維生素B12進入胃內，必須先與由胃底部壁細胞分泌的糖蛋白(內因子)結合，成為B12糖蛋白復合物，然后在回腸末端被腸粘膜吸收，進入血循環(huán)，運送到肝內貯存，上述環(huán)節(jié)中的任何一部分異常均可引起維生素B12缺乏所致的巨幼細胞性貧血。(3)需要量增加。2.缺乏葉酸所致的巨幼細胞性貧血的病因：(1)攝入量不足：羊乳葉酸含量低，牛乳制品如奶粉、蒸發(fā)乳經加熱等處理，所含葉酸遭到破壞，由于胎兒可從母體得到葉酸貯存于肝，故4個月之內一般不會發(fā)病，此病的高峰年齡是4～7個月。(2)藥物作用：結腸內細菌含有葉酸，可被吸收，長期服廣譜抗生素者結腸內部分細菌被清除，影響葉酸的供應。(3)代謝障礙

　　(二)臨床表現：維生素B12和葉酸所致的巨幼細胞性貧血多見于嬰幼兒，小于2歲者占96%以上，起病緩慢，主要臨床表現如下：1.一般表現：多呈虛胖，或伴輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴重病例可有皮膚出血點或瘀斑。2.貧血表現：輕度或中度貧血者占大多數。患兒面色蒼黃，疲乏無力。常有肝、脾腫大。3.精神神經癥狀：維生素B12缺乏者還可出現智力、動作發(fā)育落后，甚至退步。還常出現震顫，甚至抽搐，感覺異常，共濟失調、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。4.消化系統癥狀。

　　(三)實驗室檢查：1.血象：呈大細胞性貧血，MCV>94fl，MCH>32pg。紅細胞數的減少比血紅蛋白量的減少更為明顯。大細胞為主，中性粒細胞變大并有分葉過多現象。2.骨髓象：骨髓增生明顯活躍，以紅細胞系統增生為主，粒：紅比值常倒置，各期幼紅細胞出現巨幼變。3.維生素B12缺乏的血清學檢查：(1)血清維生素B12<100 ng/L提示缺乏。(2)血清乳酸脫氫酶(LDH)水平明顯示增高;尿甲基丙二酸的排泄量增多是維生素B12缺乏的一個可靠而敏感的指標。4.葉酸缺乏的血清學檢查。

　　(四)預防和治療：

　　(1)缺乏維生素B12所致的巨幼細胞貧血①注意營養(yǎng)與護理，防治感染。②肌注維生素B12，直至臨床癥狀明顯好轉，血象恢復正常為止。對于維生素B12吸收缺陷所致的患者，應給予長期肌注維生素B12的治療，每月1mg;當有神經系統受累的表現時，應按每日1mg劑量連續(xù)肌注至少兩周，單純缺乏維生素B12時，不宜加用葉酸治療，以免加劇精神神經癥狀。用維生素B12治療2～4天后一般精神癥狀好轉，網織紅細胞增加，6～7天時達高峰，均于2周時降至正常。骨髓內巨幼紅細胞于治療后6～72小時即可轉為正常幼紅細胞，故骨髓檢查必須在治療前進行才有助于診斷。③對癥治療：肌肉震顫可用鎮(zhèn)靜劑治療;重度貧血者可予輸血。

　　(2)缺乏葉酸所致的巨幼紅細胞性貧血的治療①去除病因，改善營養(yǎng)。②葉酸治療，口服劑量為每次5mg，每日三次，連服數周至臨床明顯好轉，紅細胞和血紅蛋白恢復正常為止。維生素C能促進葉酸利用。同時口服可提高療效。

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