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2016年臨床助理醫(yī)師《兒科學(xué)》考試輔導(dǎo)講義(11)

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第十二章 小兒造血系統(tǒng)疾病

  一、小兒造血及血液特點(diǎn):

  (一)造血特點(diǎn):小兒造血可分為胚胎期造血和生后造血。1.胚胎期造血:造血首先在卵黃囊出現(xiàn),然后在肝,最后在骨髓。因而形成3個(gè)不同的造血期。(1)中胚葉造血期:在胚胎第3周開始出現(xiàn)卵黃囊造血,在胚胎第6周后,中胚葉造血開始減退。

  (2)肝造血期:在胚胎2個(gè)月時(shí),至胎兒期6個(gè)月后,肝造血逐漸減退。

  (3)骨髓造血期:胚胎第6周時(shí)骨髓腔發(fā)育已初具規(guī)模,但其造血功能在第6個(gè)月之后才逐漸穩(wěn)定,并成為造血的主要器官,出生2~5周后骨髓成為惟一的造血場所。2.生后造血:(1)骨髓造血:出生后主要是骨髓造血。嬰兒期所有的骨髓均為紅骨髓,小兒缺少黃髓(可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓起到代償作用),如果造血需要增加,就出現(xiàn)髓外造血。(2)骨髓外造血:骨髓外造血極少。出生后,在嬰兒期,當(dāng)遇到各種感染性貧血或造血需要增加時(shí),肝可適應(yīng)需要恢復(fù)到胎兒時(shí)期的造血狀態(tài)而出現(xiàn)肝、脾和淋巴結(jié)腫大,末梢血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或(和)幼稚中性粒細(xì)胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應(yīng),稱為“骨髓外造血”。感染及貧血矯正后正常骨髓造血可恢復(fù)。

  (二)血象特點(diǎn):1.紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量:出生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)(5.0~7.0)×1012/L,血紅蛋白量150~220g/L,未成熟兒可稍低。生后2~3個(gè)月時(shí)紅細(xì)胞數(shù)降至3.0×1012/L,血紅蛋白量降至100g/L左右,出現(xiàn)輕度貧血,稱為“生理性貧血”。3個(gè)月以后,紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加。2.白細(xì)胞數(shù)與分類:(2)白細(xì)胞分類:生后4~6天時(shí)兩者比例約相等;以后淋巴細(xì)胞約占0.60,中性粒細(xì)胞約占0.35,至4~6歲時(shí)兩者又相等。5.血容量:小兒血容量相對較成人多,新生兒血容量約占體重的10%,平均300ml。兒童約占體重的8%~10%.成人血容量占體重的6%~8%。

  二、小兒貧血概論:

  1.貧血的定義:貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。Hb值的低限6個(gè)月~6歲為110g/L,6~14歲為120g/L,海拔每升高1000米,Hb上升4%,低于此值稱為貧血。我國小兒血液學(xué)會議暫定:新生兒Hb<145g/L,1~4個(gè)月Hb<90g/L ,4~6個(gè)月Hb<100g/L者為貧血。2.貧血分度:血紅蛋白從正常下限~90g/L屬輕度,~60g/L為中度,~30g/L為重度,<30g/L為極重度;新生兒血紅蛋白為144~120g/L屬輕度,~90g/L為中度,~60g/L為重度,<60g/L為極重度。1.病因分類法:(1)紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足(2)溶血性貧血(3)失血性貧血。

  三、營養(yǎng)性缺鐵性貧血:

  (一)病因缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致的血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。嬰幼兒發(fā)病率高,為小兒貧血中最常見者。小兒缺鐵的常見原因包括:1.先天儲鐵不足2.鐵攝入量不足3.生長發(fā)育快4.鐵吸收障礙5.鐵的丟失過多。

  (二)臨床表現(xiàn):6個(gè)月至2歲最多見。1.一般表現(xiàn)2.髓外造血表現(xiàn):由于骨髓外造血反應(yīng),肝、脾可輕度腫大,年齡越小、病程越久貧血越重,肝、脾腫大越明顯。3.非造血系統(tǒng)癥狀:(1)消化系統(tǒng)癥狀:異食癖 (2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (3)心血管系統(tǒng)癥狀: (4)其他:因細(xì)胞免疫功能低下,常合并感染。指趾甲可因上皮組織異常而出現(xiàn)反甲。

  (三)實(shí)驗(yàn)室檢查

  1.血象:血紅蛋白降低比紅細(xì)胞減少明顯,呈小細(xì)胞低色素性貧血。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等,以小細(xì)胞為多,中央淡染區(qū)擴(kuò)大。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)正常或輕度減少。2.骨髓象:幼紅細(xì)胞增生活躍,以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。3.鐵代謝的檢查:(1)血清鐵蛋白(SF):SF值可較靈敏地反應(yīng)體內(nèi)貯鐵情況。測定值低于12μg/L提示缺鐵。(2)紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP):增高。(3)血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS):缺鐵性貧血時(shí)SI降低,TIBC增高及TS降低。(4)骨髓可染鐵:缺鐵時(shí)細(xì)胞外鐵粒減少,鐵粒幼細(xì)胞數(shù)亦可減少(小于15%),是反映體內(nèi)貯存鐵的敏感而可靠的指標(biāo)。

  (四)預(yù)防和治療:1.預(yù)防:母乳喂養(yǎng),及時(shí)添加含鐵豐富吸收率高的輔食;嬰幼兒食品可加入適量鐵劑進(jìn)行強(qiáng)化;早產(chǎn)兒、低體重兒2個(gè)月給予鐵劑預(yù)防。2.治療:口服鐵劑為主,選用二價(jià)鐵易吸收。兩餐間服藥、同時(shí)口服維生素C.鐵劑治療有效則3~4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,7~10天達(dá)高峰,2~3周降到正常。治療后2周血紅蛋白增加,如3周仍無效則考慮診斷錯(cuò)誤。鐵劑應(yīng)服用到血紅蛋白正常1個(gè)月左右。

  四、營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血

  (一)病因:1.缺乏維生素B12所致的巨幼細(xì)胞貧血的原因(1)攝入量不足:單純母乳喂養(yǎng)的嬰兒未及時(shí)添加輔食者。(2)吸收和運(yùn)輸障礙:食物中的維生素B12進(jìn)入胃內(nèi),必須先與由胃底部壁細(xì)胞分泌的糖蛋白(內(nèi)因子)結(jié)合,成為B12糖蛋白復(fù)合物,然后在回腸末端被腸粘膜吸收,進(jìn)入血循環(huán),運(yùn)送到肝內(nèi)貯存,上述環(huán)節(jié)中的任何一部分異常均可引起維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血。(3)需要量增加。2.缺乏葉酸所致的巨幼細(xì)胞性貧血的病因:(1)攝入量不足:羊乳葉酸含量低,牛乳制品如奶粉、蒸發(fā)乳經(jīng)加熱等處理,所含葉酸遭到破壞,由于胎兒可從母體得到葉酸貯存于肝,故4個(gè)月之內(nèi)一般不會發(fā)病,此病的高峰年齡是4~7個(gè)月。(2)藥物作用:結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌含有葉酸,可被吸收,長期服廣譜抗生素者結(jié)腸內(nèi)部分細(xì)菌被清除,影響葉酸的供應(yīng)。(3)代謝障礙

  (二)臨床表現(xiàn):維生素B12和葉酸所致的巨幼細(xì)胞性貧血多見于嬰幼兒,小于2歲者占96%以上,起病緩慢,主要臨床表現(xiàn)如下:1.一般表現(xiàn):多呈虛胖,或伴輕度水腫,毛發(fā)稀疏發(fā)黃,嚴(yán)重病例可有皮膚出血點(diǎn)或瘀斑。2.貧血表現(xiàn):輕度或中度貧血者占大多數(shù);純好嫔n黃,疲乏無力。常有肝、脾腫大。3.精神神經(jīng)癥狀:維生素B12缺乏者還可出現(xiàn)智力、動作發(fā)育落后,甚至退步。還常出現(xiàn)震顫,甚至抽搐,感覺異常,共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣及巴賓斯基征陽性等。4.消化系統(tǒng)癥狀。

  (三)實(shí)驗(yàn)室檢查:1.血象:呈大細(xì)胞性貧血,MCV>94fl,MCH>32pg。紅細(xì)胞數(shù)的減少比血紅蛋白量的減少更為明顯。大細(xì)胞為主,中性粒細(xì)胞變大并有分葉過多現(xiàn)象。2.骨髓象:骨髓增生明顯活躍,以紅細(xì)胞系統(tǒng)增生為主,粒:紅比值常倒置,各期幼紅細(xì)胞出現(xiàn)巨幼變。3.維生素B12缺乏的血清學(xué)檢查:(1)血清維生素B12<100 ng/L提示缺乏。(2)血清乳酸脫氫酶(LDH)水平明顯示增高;尿甲基丙二酸的排泄量增多是維生素B12缺乏的一個(gè)可靠而敏感的指標(biāo)。4.葉酸缺乏的血清學(xué)檢查。

  (四)預(yù)防和治療:

  (1)缺乏維生素B12所致的巨幼細(xì)胞貧血①注意營養(yǎng)與護(hù)理,防治感染。②肌注維生素B12,直至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),血象恢復(fù)正常為止。對于維生素B12吸收缺陷所致的患者,應(yīng)給予長期肌注維生素B12的治療,每月1mg;當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)時(shí),應(yīng)按每日1mg劑量連續(xù)肌注至少兩周,單純?nèi)狈S生素B12時(shí),不宜加用葉酸治療,以免加劇精神神經(jīng)癥狀。用維生素B12治療2~4天后一般精神癥狀好轉(zhuǎn),網(wǎng)織紅細(xì)胞增加,6~7天時(shí)達(dá)高峰,均于2周時(shí)降至正常。骨髓內(nèi)巨幼紅細(xì)胞于治療后6~72小時(shí)即可轉(zhuǎn)為正常幼紅細(xì)胞,故骨髓檢查必須在治療前進(jìn)行才有助于診斷。③對癥治療:肌肉震顫可用鎮(zhèn)靜劑治療;重度貧血者可予輸血。

  (2)缺乏葉酸所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血的治療①去除病因,改善營養(yǎng)。②葉酸治療,口服劑量為每次5mg,每日三次,連服數(shù)周至臨床明顯好轉(zhuǎn),紅細(xì)胞和血紅蛋白恢復(fù)正常為止。維生素C能促進(jìn)葉酸利用。同時(shí)口服可提高療效。

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