2016年臨床助理醫(yī)師《病理學(xué)》精華筆記(7)

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第三節(jié) 栓塞

　　血液循環(huán)中的異物隨血流運行，阻塞較小血管分支的過程稱為栓塞(embolism)。引起栓塞的異物稱為栓子(embolus)。栓子可以是固體(如血栓栓子、惡性腫瘤細胞、寄生蟲及蟲卵、細菌、粥樣斑塊中的粥樣物和脂肪)、液體(如羊水)和氣體(如空氣)。

　　(一)栓子運行的途徑

　　栓子運行的途徑與血流方向一致。左心和體循環(huán)動脈內(nèi)的栓子最終阻塞于各組織器官中相應(yīng)大小口徑的動脈分支。右心和體循環(huán)靜脈內(nèi)的栓子則隨血流阻塞于肺動脈主干及其分支。來自腸系膜靜脈或脾靜脈的栓子常阻塞于門靜脈的各級分支中。有房間隔或室間隔缺損者，心腔內(nèi)的栓子偶爾可由壓力高的一側(cè)通過缺損進入另一側(cè)心腔，再隨動脈血流栓塞相應(yīng)的分支，稱為交叉性栓塞。此外，在某些少見的情況下，靜脈內(nèi)栓子可由較大的靜脈逆行至較小的靜脈，引起栓塞，稱為逆行性栓塞。

　　(二)栓塞的類型及其后果

　　1.血栓栓塞

　　血栓或血栓的一部分脫落所引起的栓塞，稱為血栓栓塞。

　　(1)肺動脈栓塞 　95%的血栓栓子來自下肢靜脈，少數(shù)是盆腔靜脈，偶爾來自右心。少量小血栓栓子的栓塞，不引起明顯的后果。大量小血栓栓子的栓塞因為引起肺循環(huán)血量銳減，可引起右心室壓力升高和右心衰竭。中等大小的血栓栓子阻塞肺葉及段肺動脈，在側(cè)支循環(huán)不能充分發(fā)揮效應(yīng)(如慢性肺淤血)時，可引起肺梗死。大的栓子阻塞肺動脈主干，或雖未阻塞主干，但使肺循環(huán)血量減少50%以上，均可引起患者突然死亡。

　　(2)體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞 栓子大多來自左心，栓塞多見于腦、腎、脾和下肢。當(dāng)栓子栓塞于較小的動脈且有足夠的側(cè)支循環(huán)建立時，常不造成嚴(yán)重后果。如栓子栓塞于較大動脈，又未能建立足夠有效的側(cè)支循環(huán)時，局部組織發(fā)生急性缺血，引起梗死。

　　2.脂肪栓塞

　　脂肪栓子主要來源于長骨骨干骨折或廣泛軟組織損傷。脂肪細胞破裂，游離出的脂滴經(jīng)破裂的小靜脈進入血流而引起脂肪栓塞。一般直徑大于20μm的脂滴可阻塞肺部毛細血管，引起肺栓塞，大量脂滴引起肺動脈梗塞可導(dǎo)致肺水腫、出血或肺不張。脂滴直徑小于20μm時，可通過肺部毛細血管，進人體循環(huán)引起全身各器官的栓塞和小梗死灶。表現(xiàn)為煩躁不安、幻覺、或引起昏迷等表現(xiàn)。大量脂滴栓塞于肺部毛細血管，引起肺循環(huán)血量銳減，可致急死。

　　3.氣體栓塞

　　氣體栓塞(gas embolism)包括空氣栓塞和氮氣栓塞。

　　(1)空氣栓塞　多發(fā)生在靜脈破裂后空氣的進入，特別在頸部或胸部的外傷或手術(shù)因胸腔的負壓而使空氣從破損血管進入靜脈。當(dāng)大量空氣(一次100m1左右)進入右心室，空氣受血流沖擊，形成無數(shù)小氣泡，隨心臟收縮而壓縮，導(dǎo)致右心和肺動脈出口阻塞，可引起循環(huán)中斷而猝死。

　　(2)氮氣栓塞 氮氣栓塞主要見于減壓病(decompression sickness)，當(dāng)氣壓驟降時，溶解于血液和組織中的氧、二氧化碳和氮氣迅速游離，形成氣泡，氮氣泡不易溶解,引起多臟器的氮氣栓塞。并引起肺水腫、肺出血或肺不張等，并導(dǎo)致呼吸困難。

　　4.羊水栓塞

　　羊水進入母體血液循環(huán)造成栓塞，稱為羊水栓塞(amniotic fluid embolism)。主要發(fā)生在分娩過程中子宮的強烈收縮，羊膜破裂又逢胎兒頭阻塞陰道口時，羊水經(jīng)破裂的子宮壁靜脈竇進入血管并進入肺循環(huán)，造成羊水栓塞。鏡下，在肺的毛細血管和小血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎脂、和胎糞等羊水成分。少量羊水也可通過肺微循環(huán)到左心，引起全身各器官的栓塞。此外，羊水還可作為抗原物質(zhì)引起機體變態(tài)反應(yīng)性休克以及羊水內(nèi)凝血物質(zhì)誘發(fā)DIC，常常導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。

　　5.其他栓塞

　　腫瘤細胞侵入血管可形成瘤細胞栓子，引起遠處器官的栓塞并形成轉(zhuǎn)移瘤。細菌、寄生蟲及蟲卵均可成為栓子，形成栓塞。

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