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第四節(jié) 原發(fā)性高血壓(病)
一、概述
是一種原因未明的，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高[收縮壓≥140mmHg(18.4kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12.0 kPa)]為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病，以全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變，并有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
二、病因與發(fā)病機(jī)制
(一)病因：遺傳因素;飲食因素;職業(yè)及社會(huì)心理應(yīng)激因素
(二)發(fā)病機(jī)制
1、大腦皮層興奮與抑制平衡失調(diào)，血管中樞收縮沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)
2、交感神經(jīng)興奮→血管收縮→腎缺血→球旁細(xì)胞分泌腎素
3、基因變化：
4、Na+潴留：
三、類型及病變：
(一)良性(緩進(jìn)型)高血壓：
1、機(jī)能紊亂期：全身細(xì)動(dòng)脈痙攣
2、動(dòng)脈系統(tǒng)病變期(基本病變)：
(1)細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變(細(xì)動(dòng)脈硬化)：內(nèi)皮下均勻粉染蛋白性物質(zhì)沉積;管壁增厚、變硬;管腔狹窄、甚至閉塞。這是高血壓病的主要病變特征。最易累及的是腎的入球小動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。
(2)肌型動(dòng)脈：主要累及腎小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈等。
中膜增厚→SMC(肌纖維母細(xì)胞)肥大、增生
內(nèi)彈力板分離：雙層;內(nèi)膜增厚：SMC增生、纖維組織增多→管腔有一定狹窄
(3)大動(dòng)脈
3、器官病變期：器官病變分兩種：第一類是由于血管狹窄造成的器官代償性變化，第二類是由于供血不足造成的缺血性變化(腎、腦)。
(1)心臟：肥大，特別是左心肥大。早期心肌肥厚，向心性肥大，晚期心腔擴(kuò)張，離心性肥大。高血壓性心臟病
(2)腎臟：高血壓性固縮腎(原發(fā)性顆粒性固縮腎)：肉眼：整個(gè)腎臟體積縮小;鏡下：入球小動(dòng)脈玻璃樣變性，相應(yīng)腎單位(腎小球、腎小管)萎縮，結(jié)締組織收縮，周?chē)I單位代償性肥大。
(3)腦：出血、小灶狀梗死
腦動(dòng)脈病變——細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變性，重者纖維素樣壞死，繼發(fā)血栓形成;二者均可繼發(fā)微動(dòng)脈瘤形成
腦出血：管壁破裂出血，最常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊，其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦。
腦小灶狀梗死：細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變性→管腔狹窄，或纖維素樣壞死→血栓形成，造成局部腦組織缺血，梗死，形成小軟化灶
(4)視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化，視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出、出血。
(二)惡性(急進(jìn)型)高血壓
1、基本病變：特征是增生性小動(dòng)脈硬化和壞死性細(xì)動(dòng)脈炎。
(1)細(xì)動(dòng)脈：纖維素樣壞死;累及中膜和內(nèi)膜，并有血漿內(nèi)滲，使管壁極度增厚
(2)小動(dòng)脈：增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎;內(nèi)膜增厚，SMC增生，呈同心圓樣排列，形成層狀洋蔥皮樣病變。
2、對(duì)機(jī)體的影響：主要累及腦、腎
(1)腎：入球小動(dòng)脈及節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管叢纖維素樣壞死→血栓形成→小灶狀梗死。肉眼：腎表面有多數(shù)出血點(diǎn);切面有多數(shù)斑點(diǎn)狀微梗死灶。
(2)腦：局部缺血，微梗死灶、出血。
四、良、惡性高血壓的鑒別
第五節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)
定義：廣泛累及大、中動(dòng)脈，以脂質(zhì)(主要是膽固醇)在大、中血管的內(nèi)膜沉積、平滑肌細(xì)胞和膠原纖維增生，繼發(fā)壞死，形成粥樣斑塊，常造成血管腔不同程度的狹窄及血管壁硬化的疾病，相應(yīng)器官可出現(xiàn)缺血性改變。
一、病因及發(fā)病機(jī)制：
(一)致病因素：
1、血脂異常：AS的嚴(yán)重程度隨膽固醇的水平的升高而升高。特別是血漿LDL、VLDL水平的持續(xù)升高和HDL水平的降低與AS發(fā)病率呈正相關(guān)。
氧化LDL是最重要的致粥樣硬化因子。HDL具有保護(hù)作用。
2、高血壓
3、吸煙
4、相關(guān)疾�。禾悄虿�，甲減，腎病綜合癥;
5、年齡
6、其它：性別，感染，肥胖等
(二)發(fā)病機(jī)制：脂源性學(xué)說(shuō)、致突變學(xué)說(shuō)、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)及受體缺失學(xué)說(shuō)等。
二、基本病變：
(一)脂紋(期)：脂紋(fatty streak)是AS早期病變。動(dòng)脈內(nèi)膜上出現(xiàn)帽針頭大小斑點(diǎn)及寬約1～2mm、長(zhǎng)短不一的黃色條紋，不隆起或稍微隆起于內(nèi)膜表面。鏡下為泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞來(lái)源：血中單核細(xì)胞→巨噬細(xì)胞;中膜平滑肌細(xì)胞。
(二)纖維斑塊(fibrous plaque)(期)： 肉眼觀，為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變，脂質(zhì)被埋于深層，斑塊乃逐漸變?yōu)榇砂咨�。鏡檢下，斑塊表面為一層纖維帽，纖維帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬細(xì)胞及兩種泡沫細(xì)胞，以及細(xì)胞外脂質(zhì)及基質(zhì)。
(三)粥樣斑塊(期)： 粥樣斑塊(atheromatous plaque)亦稱粥瘤(atheroma)。肉眼觀為明顯隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。切面，表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)(由脂質(zhì)和壞死崩解物質(zhì)混合而成)鏡下，纖維帽玻璃樣變，深部為大量無(wú)定形壞死物質(zhì)，其內(nèi)見(jiàn)膽固醇結(jié)晶(石蠟切片上為針狀空隙)、鈣化等。底部和邊緣可有肉芽組織增生，外周可見(jiàn)少許泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重者中膜SMC呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見(jiàn)新生毛細(xì)血管、不同程度的結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
三、復(fù)合性病變(complicated lesion)：
(一)斑塊內(nèi)出血：形成血腫
(二)斑塊破裂：形成潰瘍;栓塞
(三)血栓形成：引起梗死
(四)鈣化
(五)動(dòng)脈瘤(aneurysm)形成：真性動(dòng)脈瘤——血管壁局部擴(kuò)張，向外膨脹;夾層動(dòng)脈瘤——中膜撕裂，血液進(jìn)入血管中膜。
四、主要?jiǎng)用}的病變：
(一)主動(dòng)脈粥樣硬化：好發(fā)于主動(dòng)脈后壁及其分支開(kāi)口處，以腹主動(dòng)脈病變最為嚴(yán)重，依次為胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。易形成動(dòng)脈瘤。
(二)腦動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。腦萎縮、腦梗死。
(三)腎動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)于腎動(dòng)脈開(kāi)口處及主干近側(cè)端。導(dǎo)致AS性固縮腎。
(四)四肢動(dòng)脈粥樣硬化：常發(fā)生在下肢動(dòng)脈—髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈及前后脛動(dòng)脈。導(dǎo)致肌萎縮、跛行，壞疽。
(五)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(癥)
冠狀動(dòng)脈性心臟病
一、定義
二、病因：
1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：左前降支為主;狹窄，繼發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血→缺血性心臟病。
2、動(dòng)脈痙攣：心性急死者只有30-50%有血栓形成
3、冠脈炎癥：較少見(jiàn)
三、病變：
(一)心絞痛
(二)心肌梗死
1、好發(fā)部位：左冠脈>右冠脈
50% 左前降支—左心室前壁、心尖部、室間隔前2/3
25% ：右冠脈—左室后壁、室間隔后1/3、右心室
其它：左回旋支—左室側(cè)壁
2、范圍：廣泛小灶狀梗死，累及各層，少數(shù)只累及心內(nèi)膜下。
3、病變 肉眼：梗死區(qū)形狀不規(guī)則;鏡下：早期—心肌凝固性壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn);4天后，梗死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶;7天-2周，邊緣區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)肉芽組織，3周后，肉芽組織開(kāi)始機(jī)化，逐漸形成瘢痕。
4、合并癥：
(1)心力衰竭：累及二尖瓣乳頭肌，可致二尖瓣關(guān)閉不全而誘發(fā)急性左心衰竭。
(2)心臟破裂：梗死后2周內(nèi)發(fā)生，好發(fā)部位左心室下1/3處、室間隔和左心室乳頭肌。發(fā)生于左心室前壁者，還可繼發(fā)心包填塞，導(dǎo)致迅速死亡。
(3)室壁瘤：常見(jiàn)于MI的愈合期。多發(fā)生于左心室前壁近心尖處。原因是：梗死的心肌或瘢痕組織在左心室內(nèi)壓力作用下，形成局限性的向外膨隆。
(4)附壁血栓形成：多見(jiàn)于左心室。MI造成心內(nèi)膜粗糙，或室壁瘤造成血流形成渦流。
(5)心源性休克：MI面積>40%時(shí)，心肌收縮力極度減弱→心輸出量顯著↓→休克。
(6)心律失常：MI累及傳導(dǎo)束。
(7)急性心包炎：MI后2-4天發(fā)生。
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