2016年臨床助理醫(yī)師《病理學》精華筆記(36)

第十六節(jié) 抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

　　抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH)是指內(nèi)源性抗利尿激素(ADH，即精氨酸加壓素AVP)分泌異常增多或其活性作用超常，從而導致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

　　【病因和病理生理】

　　SIADH常見病因為惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎癥、藥物、外科手術(shù)。部分病因不明者稱之為特發(fā)性SIADH。

　　(一)惡性腫瘤

　　某些腫瘤組織合成并自主性釋放AVP。最多見者為肺燕麥細胞癌，約80%的SIADH患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細胞癌患者的血漿AVP增高，水排泄有障礙，但不一定都有低鈉血癥，是否出現(xiàn)SIADH取決于水負荷的程度。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤、十二指腸癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起SIADH。

　　(二)肺部感染

　　如肺結(jié)核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有時也可引起SIADH，可能由于肺組織合成與釋放AVP。另外，感染的肺組織可異位合成并釋放AVP樣肽類物質(zhì)，具有AVP相似的生物特性。

　　(三)中樞神經(jīng)病變

　　包括腦外傷、炎癥、出血、腫瘤、多發(fā)性神經(jīng)根炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，可影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能，促使AVP釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機制的控制，從而引起SIADH。

　　(四)藥物

　　如氯磺丙脲、長春新堿、環(huán)磷酰胺、卡馬西平、氯貝丁酯、三環(huán)類抗抑郁藥、秋水仙堿等可刺激AVP釋放或加強AVP對腎小管的作用，從而產(chǎn)生SIADH。AVP、DDAVP過量時也可造成SIADH。

　　由于AVP釋放過多，且不受正常調(diào)節(jié)機制所控制，腎遠曲小管與集合管對水的重吸收增加，尿液不能稀釋，游離水不能排出體外，如攝入水量過多，水分在體內(nèi)潴留，細胞外液容量擴張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降。同時，細胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)，細胞腫脹，當影響腦細胞功能時，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　本綜合征一般不出現(xiàn)水腫，因為當細胞外液容量擴張到一定程度，可抑制近曲小管對鈉的重吸收，使尿鈉排出增加，水分不致在體內(nèi)潴留過多。加之容量擴張導致心鈉肽釋放增加，使尿鈉排出進一步增加，因此，鈉代謝處于負平衡狀態(tài)，加重低鈉血癥與低滲血癥。

　　同時，容量擴張，腎小球濾過率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿鈉的排出。由于AVP的持續(xù)分泌，雖然細胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿滲透壓仍高于血漿滲透壓。

　　【臨床表現(xiàn)和實驗室檢查】

　　臨床癥狀的輕重與ADH分泌量有關(guān)，同時取決于水負荷的程度。多數(shù)患者在限制水分時，可不表現(xiàn)典型癥狀。但如予以水負荷，則可出現(xiàn)水潴留及低鈉血癥表現(xiàn)。

　　患者血清鈉一般低于130mmol/L，尿鈉排出相對增高，一般超過30mmol/L。當血清鈉濃度低于120mmol/L時，可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、軟弱無力、嗜睡，甚而精神錯亂;當血清鈉低于110mmol/L時，出現(xiàn)肌力減退，腱反射減弱或消失、驚厥、昏迷，如不及時處理，可導致死亡。

　　當體內(nèi)鈉缺失過多時，尿鈉濃度也可降低。血漿滲透壓常低于270mOsm/L，而尿滲透壓常高于血漿滲透壓。血清尿素氮、肌酐、尿酸等濃度常降低。血漿AVP相對于血漿滲透壓呈不適當?shù)母咚�平。本癥一般無水腫。

　　【診斷與鑒別診斷】

　　(一)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征的主要診斷依據(jù)

　�、傺�清鈉降低(常低于130mmol/L);

　　②尿鈉增高常超過30mmol/L;

　�、垩獫{滲透壓降低(常低于270mOsm/L);

　�、苣驖B透壓超過血漿滲透壓;

　�、萦嘘P(guān)原發(fā)病或用藥史;

　　⑥血漿AVP增高對SIADH的診斷有重要意義，在正常情況下，當細胞外液處于低滲狀態(tài)，AVP的釋放被抑制，血漿AVP常明顯降低或不能測得;但在SIADH患者，血漿AVP常不適當?shù)卦龈?

　�、邿o水腫，腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能正常。

　　(二)鑒別診斷

　　低鈉血癥與低滲血癥的病因多種多樣，主要鑒別如下。

　　1.腎失鈉所致低鈉血癥特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎病、醛固酮減少癥、Fanconi綜合征、利尿藥治療等均可導致腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增多而致低鈉血癥。常有原發(fā)疾病及失水表現(xiàn)，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。

　　2.胃腸消化液喪失如腹瀉、嘔吐，及胃腸、膽道、胰腺造瘺或胃腸減壓等都可失去大量消化液而致低鈉血癥，常有原發(fā)疾病史，且尿鈉常低于30mmol/L。

　　3.甲狀腺功能減退癥有時也可出現(xiàn)低鈉血癥，可能由于AVP釋放過多或由于腎不能排出稀釋尿所致。但甲狀腺功能減退癥嚴重者伴有黏液性水腫等表現(xiàn)，結(jié)合甲狀腺功能檢查不難診斷。

　　4.頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或腎病綜合征等可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，但這些患者各有相應(yīng)原發(fā)病的特征，且常伴明顯水腫、腹水，尿鈉常降低。

　　5.精神性煩渴由于飲水過多，也可引起低鈉血癥與血漿滲透壓降低，但尿滲透壓明顯降低，易與SIADH鑒別。

　　6.腦性鹽耗綜合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)本癥是在顱內(nèi)疾病的過程中腎不能保存鈉而導致進行性尿鈉自尿中大量流失，并帶走過多的水分，從而導致低鈉血癥和細胞外液容量的下降。CSWS的主要臨床表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量;而SIADH是正常血容量或血容量輕度增加，這是與CSWS的主要區(qū)別。此外，CSWS對鈉和血容量的補充有效，而限水治療無效，反而使病情惡化。

　　(三)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征的病因診斷

　　首先考慮惡性腫瘤的可能性，特別是肺燕麥細胞癌，有時可先出現(xiàn)SIADH，以后再出現(xiàn)肺癌的X線發(fā)現(xiàn)。其次應(yīng)除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部感染、藥物等因素。

　　【治療】

　　(一)病因治療

　　糾正基礎(chǔ)疾病。藥物引起者需立即停藥。

　　(二)對癥治療

　　限制水攝入對控制癥狀十分重要，輕度SIADH患者每天攝入量限制在不顯性丟失和尿液排出量的總和之下(0.8～1.0L)，癥狀即可好轉(zhuǎn)，體重下降，血清鈉與滲透壓隨之增加，尿鈉排出隨之減少。嚴重患者伴有神志錯亂、驚厥或昏迷時，可靜脈輸注3%氯化鈉溶液，滴速為每小時1～2ml/kg，使血清鈉逐步上升，癥狀改善。

　　控制血鈉每小時升高速度不超過1～2mmol/L，一般初步恢復至125mmol/L左右，患者病情改善，即停止高滲鹽水滴注，繼續(xù)采用其他治療措施。如血鈉升高過速，可引起中樞性腦橋脫髓鞘病變。有嚴重水中毒者，可同時注射呋塞米20～40mg，排出水分，以免心臟負荷過重，但必須糾正因呋塞米引起的低鉀或其他電解質(zhì)的喪失。

　　(三)抗利尿激素分泌抑制或(和)活性拮抗藥物

　　地美環(huán)素(demeclocycline)可拮抗AVP作用于腎小管上皮細胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用，抑制腎小管重吸收水分。曾在肺癌所致的SIADH患者中試用，每日900～1200mg，分3次口服，可引起等滲性或低滲性利尿，低鈉血癥改善。該藥可引起氮質(zhì)血癥，但停藥后即可消失，對限制水分難以控制者，可采用本藥治療。鋰鹽也可阻礙AVP對腎小管的作用，但毒性較大，應(yīng)用時應(yīng)慎重。苯妥英鈉可抑制神經(jīng)垂體加壓素的釋放，對有些患者有效。

　　【預后】

　　SIADH的預后取決于基礎(chǔ)疾病。由藥物、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性疾病所致者，常為一過性，預后良好。由惡性腫瘤如肺癌、胰腺癌等所致者，預后較差。

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