2017年臨床助理醫(yī)師《婦產(chǎn)科學》教材講義(3)

　　胎膜及臍帶(4)

　　1.胎膜

　　胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜的外層為平滑絨毛膜，胎膜的內(nèi)層為羊膜。胎膜含有甾體激素代謝所需要的多種酶活性，故和甾體激素代謝有關(guān)。胎膜在分娩發(fā)動上可能有一定作用。

　　2.臍帶

　　臍帶一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤胎兒面。妊娠足月胎兒的臍帶長30～70cm，平均約50cm，直徑1.0～2.5cm，臍帶斷面中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。血管周圍為華通膠，有保護臍血管的作用。胎兒通過臍帶血循環(huán)與母體進行營養(yǎng)和代謝物質(zhì)的交換。

　　羊水(4)

　　1.羊水的來源

　　妊娠早期的羊水，主要是母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。妊娠16～18周后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。妊娠11～14周時，胎兒腎臟即有排泄功能，于妊娠14周發(fā)現(xiàn)胎兒膀胱內(nèi)已有尿液，胎兒尿液排至羊膜腔中，使羊水的滲透壓逐漸降低。妊娠足月胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。

　　2.羊水的吸收

　　約50%由胎膜完成。妊娠足月胎兒每日吞咽羊水500～700ml，經(jīng)消化道進入胎兒血循環(huán)，形成尿液再排至羊膜腔中，故消化道也是吸收羊水的重要途徑。此外，臍帶每小時能吸收羊水40～50ml。

　　3.母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡

　　羊水在羊膜腔內(nèi)不斷進行液體交換，以保持羊水量相對恒定。母兒間的液體交換，主要通過胎盤，每小時約3600ml。母體與羊水的交換，主要通過胎膜。羊水與胎兒的交換，主要通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。

　　4.羊水量、性狀及成分

　　(1)羊水量：妊娠38周時約1000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠足月時羊水量約800ml。

　　(2)羊水性狀及成分：妊娠早期羊水為無色透明液體，妊娠足月羊水則略顯混濁，不透明，可見羊水內(nèi)懸有小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等)。羊水中的酶含量較母血清中明顯增加。

　　5.羊水的功能

　　(1)保護胎兒：胎兒在羊水中自由活動，防止胎體畸形及胎肢粘連;保持子宮腔內(nèi)溫度恒定;適量羊水可避免子宮肌壁或胎兒對臍帶的直接壓迫所致的胎兒窘迫;有利于胎兒體液平衡，如胎兒體內(nèi)水份過多可以胎尿方式排至羊水中;臨產(chǎn)宮縮時，在第一產(chǎn)程初期，羊水直接受宮縮壓力能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。

　　(2)保護母體：減少胎動所致的不適感;臨產(chǎn)后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道;破膜后羊水沖洗陰道減少感染。

　　妊娠期生理系統(tǒng)及乳房的變化(5)

　　子宮各部的增長速度不一。子宮底部于妊娠后期增長最快，子宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，子宮頸最少，以適應(yīng)臨產(chǎn)后子宮陣縮由子宮底部向下遞減，促使胎兒娩出。

　　自妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，可由腹部檢查時觸知，孕婦有時自己也能感覺到。特點為稀發(fā)和不對稱，無疼痛感覺，稱為Braxton Hicks收縮。

　　(2)子宮峽部：位于子宮體與子宮頸之間最狹窄部位。非孕時長約1cm，妊娠后變軟，妊娠10周時子宮峽部明顯變軟。妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，擴展成為子宮腔的一部分，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7～10cm。

　　(3)宮頸：于妊娠早期，宮頸充血及組織水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸管內(nèi)腺體肥大，宮頸粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓，有保持子宮腔免受外來感染侵襲的作用。臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張。由于宮頸鱗柱狀上皮交接部外移，宮頸表面出現(xiàn)糜爛面，稱為假性糜爛。

　　2.卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠的繼續(xù)。

　　3.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，有時粘膜也可見到蛻膜反應(yīng)。

　　4.陰道：粘膜變軟，充血水腫呈紫藍色。皺襞增多，結(jié)締組織變松軟，伸展性增加。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生長，有利于防止感染。

　　5.外陰：外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。

　　6.乳房的變化：乳房于妊娠早期開始增大，充電明顯。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起。

　　妊娠期間胎盤分泌大量雌激素，刺激乳腺腺管發(fā)育，分泌大量孕激素，刺激乳腺腺泡發(fā)育。此外，乳腺發(fā)育完善還需垂體催乳激素、胎盤生乳素、胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素等的參與。妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時，可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出，稱為初乳，當分娩后新生兒吸吮乳頭后即可泌乳。

　　妊娠期循環(huán)系統(tǒng)的變化(3)

　　1.心臟

　　妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、向上、向前移位更貼近胸壁，心尖搏動左移約1～2cm，心濁音界稍擴大。心臟移位使大血管輕度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多數(shù)孕婦的心尖區(qū)可聽及柔和吹風樣收縮期雜音，產(chǎn)后逐漸消失。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%，心率每分鐘增加10～15次，以適應(yīng)妊娠的需要。

　　2.心搏量

　　心搏量增加對維持胎兒生長發(fā)育極為重要。心搏量約自妊娠10周開始增加，至妊娠32～34周達高峰。左側(cè)臥位測量心搏量較未孕時增加30%，持續(xù)此水平直至分娩。孕婦心搏量對活動的反應(yīng)較未孕婦女明顯。臨產(chǎn)后，特別在第二產(chǎn)程期間，心搏量顯著增加。

　　3.血壓

　　在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。

　　4.靜脈壓

　　妊娠對上肢肘前靜脈搏壓無影響。由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈搏壁擴張，孕婦容易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

　　妊娠期血液的變化(2)

　　1.血容量

　　血容量于妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml，維持此水平直至分娩。血漿增加多于紅細胞增加，出現(xiàn)血液稀釋。

　　2.血液成分

　　(1)紅細胞：妊娠期骨髓不斷產(chǎn)生紅細胞，網(wǎng)織紅細胞輕度增多。紅細胞比容降低至0.31～0.34。為適應(yīng)紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，容易缺鐵，應(yīng)在妊娠中，晚期開始補充鐵劑，以防血紅蛋白值過分降低。

　　(2)白細胞：從妊娠7～8周開始增加，至妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多，淋巴細胞增加不多，單核細胞和嗜酸粒細胞幾乎無改變。

　　(3)凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有減少。妊娠晚期凝血醇原時間及部分孕婦凝血活酶時間輕度縮短，妊娠末期紅細胞沉降率加快。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優(yōu)球蛋白溶解時間延長，表明妊娠期間纖溶活性降低。

　　(4)血漿蛋白：從妊娠早期開始降低，主要是清蛋白減少，以后持續(xù)此水平直至分娩。

　　妊娠期泌尿系統(tǒng)的變化(3)

　　由于孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎臟負擔加重。腎血漿流量及腎小球濾過率在整個妊娠期間維持高水平，代謝產(chǎn)物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，由于腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應(yīng)增加，孕婦飯后可能出現(xiàn)糖尿，應(yīng)注意與真性糖尿病相鑒別。

　　受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低。自妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，且右側(cè)輸尿管受右旋子宮壓迫，加之輸尿管有尿液逆流現(xiàn)明，孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見。

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