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2017年臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》精講精練(9)

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第九單元 胸腔積液

  正常胸液的平衡:

  正常人約3-15ml在呼吸中起潤(rùn)滑作用,其生成和吸收是動(dòng)態(tài)平衡的;壁層胸膜膠體滲透壓-34、靜水壓30(-4);臟層胸膜體滲透壓-34、靜水壓11(-23);胸腔液體滲透壓-8、胸腔內(nèi)負(fù)壓-5(-13);液體從壁層進(jìn)入胸膜腔再被臟層吸收;

  毛細(xì)血管靜水壓、血漿膠體滲透壓、胸水的滲透壓決定生成和吸收的平衡;

  最新理論認(rèn)為壁層淋巴管吸收胸水的90%;

  常見(jiàn)胸腔積液的原因:

  滲出性胸膜炎最多見(jiàn),結(jié)核和惡性腫瘤最多;

  漏出液:

  心源性-心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病;

  肝源性-肝硬化;

  腎源性-NS、腎小球腎炎、腎衰;

  血管源性-上腔靜脈阻塞綜合征;

  滲出液:

  感染-肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核

  CTD-狼瘡、RA、SS、血管炎;

  腫瘤-肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤;

  臨床表現(xiàn):

  >500ml出現(xiàn)癥狀;

  胸悶、呼吸困難、扣診濁音、呼吸音減低;

  結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于中青年;肺癌胸膜轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于中老年;炎癥多伴有發(fā)熱和胸痛,大量積液后胸痛緩解;

  影像學(xué)檢查:

  >300ml時(shí)肋膈角變鈍;

  積液影-弧形上緣,平臥后積液散開(kāi)使肺野透亮度降低;

  CT、Bus可以定位胸水;

  胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查:

  常規(guī)檢查:

  顏色-漏出液淡黃色、滲出液深黃色、血性、乳白色、黑色、巧克力色;

  透明度-漏出液清亮、滲出液渾濁

  比重-漏出液<1.018、滲出液>1.018;

  凝固性-漏出液不易自凝、滲出液容易自凝

  細(xì)胞學(xué):

  漏出液<100/ul;淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主;

  滲出液>500/ul;中性粒細(xì)胞-急性炎癥、淋巴細(xì)胞-結(jié)核性或惡性、嗜酸性粒細(xì)胞-結(jié)締組織病或寄生蟲(chóng)、紅細(xì)胞-結(jié)核性或惡性、腫瘤細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞-SLE

  生化檢查:

  蛋白質(zhì):

  漏出液-黎氏試驗(yàn)(-)、蛋白<30g/L,白蛋白為主,胸水/血清<0.5

  滲出液-黎氏試驗(yàn)(+)、蛋白>30g/L,蛋白成分類似血漿,胸水/血清>0.5

  糖:

  漏出液葡萄糖與血清近似;滲出液多低于血糖水平

  結(jié)核性、化膿性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水<60mg/dl

  乳酸脫氫酶:

  >200IU/L、比值>0.6提示為滲出液;反映胸膜的炎癥程度;

  脂類:

  TG高為乳糜胸(胸導(dǎo)管破裂)、CHO高為假性乳糜胸(陳舊性積液CHO積聚)

  淀粉酶:

  急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí)淀粉酶升高;

  溶菌酶:

  正常<5mg/L,結(jié)核性胸膜炎時(shí)>30mg/L

  腺苷脫氨酶:

  存在于T細(xì)胞內(nèi),正常<45U/L,結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L;

  癌胚抗原:

  胎兒早期消化管可以合成,孕6個(gè)月后減少,出生后含量極低;升高可以見(jiàn)于70%的肺癌患者,與病情有平行關(guān)系;

  胸水CEA>血清CEA提示惡性胸水;

  鐵蛋白:

  惡性胸水增高;

  診斷和鑒別診斷:

  診斷性胸腔穿刺:根據(jù)light標(biāo)準(zhǔn)判斷是滲出液還是漏出液

  Light標(biāo)準(zhǔn):符合一個(gè)就是滲出液;

  胸腔積液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5;胸水LDH/血清LDH>0.6;(>200IU/L)

漏出液和滲出液的鑒別

比較項(xiàng)目 漏出液 滲出液
外觀 清晰透明、淡黃色 混濁、黃色、血性、膿性
比重 <1.018 >1.018
凝固性 自凝
粘蛋白試驗(yàn) - +
總蛋白 <25g/L <0.5 >30g/L >0.5
LDH <200 <0.6 >200 >0.6
有核細(xì)胞 <100/ul 淋巴和間皮細(xì)胞 >500/ul 中性為主,結(jié)核和CTD以淋巴為主

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