2017年臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》精講精練(9)

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第九單元 胸腔積液

　　正常胸液的平衡：

　　正常人約3-15ml在呼吸中起潤滑作用，其生成和吸收是動態(tài)平衡的;壁層胸膜膠體滲透壓-34、靜水壓30(-4);臟層胸膜體滲透壓-34、靜水壓11(-23);胸腔液體滲透壓-8、胸腔內(nèi)負壓-5(-13);液體從壁層進入胸膜腔再被臟層吸收;

　　毛細血管靜水壓、血漿膠體滲透壓、胸水的滲透壓決定生成和吸收的平衡;

　　最新理論認為壁層淋巴管吸收胸水的90%;

　　常見胸腔積液的原因：

　　滲出性胸膜炎最多見，結(jié)核和惡性腫瘤最多;

　　漏出液：

　　心源性-心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病;

　　肝源性-肝硬化;

　　腎源性-NS、腎小球腎炎、腎衰;

　　血管源性-上腔靜脈阻塞綜合征;

　　滲出液：

　　感染-肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核

　　CTD-狼瘡、RA、SS、血管炎;

　　腫瘤-肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤;

　　臨床表現(xiàn)：

　　>500ml出現(xiàn)癥狀;

　　胸悶、呼吸困難、扣診濁音、呼吸音減低;

　　結(jié)核性胸膜炎多見于中青年;肺癌胸膜轉(zhuǎn)移多見于中老年;炎癥多伴有發(fā)熱和胸痛，大量積液后胸痛緩解;

　　影像學檢查：

　　>300ml時肋膈角變鈍;

　　積液影-弧形上緣，平臥后積液散開使肺野透亮度降低;

　　CT、Bus可以定位胸水;

　　胸水的實驗室檢查：

　　常規(guī)檢查：

　　顏色-漏出液淡黃色、滲出液深黃色、血性、乳白色、黑色、巧克力色;

　　透明度-漏出液清亮、滲出液渾濁

　　比重-漏出液<1.018、滲出液>1.018;

　　凝固性-漏出液不易自凝、滲出液容易自凝

　　細胞學：

　　漏出液<100/ul;淋巴細胞和間皮細胞為主;

　　滲出液>500/ul;中性粒細胞-急性炎癥、淋巴細胞-結(jié)核性或惡性、嗜酸性粒細胞-結(jié)締組織病或寄生蟲、紅細胞-結(jié)核性或惡性、腫瘤細胞、狼瘡細胞-SLE

　　生化檢查：

　　蛋白質(zhì)：

　　漏出液-黎氏試驗(-)、蛋白<30g/L，白蛋白為主，胸水/血清<0.5

　　滲出液-黎氏試驗(+)、蛋白>30g/L，蛋白成分類似血漿，胸水/血清>0.5

　　糖：

　　漏出液葡萄糖與血清近似;滲出液多低于血糖水平

　　結(jié)核性、化膿性、惡性、類風濕關(guān)節(jié)炎性胸水<60mg/dl

　　乳酸脫氫酶：

　　>200IU/L、比值>0.6提示為滲出液;反映胸膜的炎癥程度;

　　脂類：

　　TG高為乳糜胸(胸導管破裂)、CHO高為假性乳糜胸(陳舊性積液CHO積聚)

　　淀粉酶：

　　急性胰腺炎伴胸腔積液時淀粉酶升高;

　　溶菌酶：

　　正常<5mg/L，結(jié)核性胸膜炎時>30mg/L

　　腺苷脫氨酶：

　　存在于T細胞內(nèi)，正常<45U/L，結(jié)核性胸膜炎時>100U/L;

　　癌胚抗原：

　　胎兒早期消化管可以合成，孕6個月后減少，出生后含量極低;升高可以見于70%的肺癌患者，與病情有平行關(guān)系;

　　胸水CEA>血清CEA提示惡性胸水;

　　鐵蛋白：

　　惡性胸水增高;

　　診斷和鑒別診斷：

　　診斷性胸腔穿刺：根據(jù)light標準判斷是滲出液還是漏出液

　　Light標準：符合一個就是滲出液;

　　胸腔積液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5;胸水LDH/血清LDH>0.6;(>200IU/L)

漏出液和滲出液的鑒別

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