2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(4)

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第四章 心臟瓣膜病

　　心臟瓣膜病是我國一種常見的心臟病，其中以風濕熱導致的瓣膜損害最為常見。隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來越常見。要了解心臟瓣膜疾病，先從心臟的結(jié)構(gòu)談起。

　　人體的心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個心腔，兩個心房分別和兩個心室相連，兩個心室和兩個大動脈相連。心臟瓣膜就生長在心房和心室之間、心室和大動脈之間，起到單向閥門的作用，保證血流單方向運動，在保證心臟的正常功能中起重要作用。人體的四個瓣膜分別稱為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣。

　　心臟瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的瓣膜因風濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變，影響血流的正常流動，從而造成心臟功能異常，最終導致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。

　　1病因

　　心臟瓣膜病的主要原因包括風濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷等。可以引起單個瓣膜病變，也可以引起多個瓣膜病變。瓣膜病變的類型通常是狹窄或者關(guān)閉不全。一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全，便會妨礙正常的血液流動，增加心臟負擔，從而引起心臟功能損害，導致心力衰竭。

　　2臨床表現(xiàn)

　　心臟瓣膜病多呈現(xiàn)慢性發(fā)展的過程，在瓣膜病變早期可無臨床癥狀，當出現(xiàn)心律失常、心力衰竭或發(fā)生血栓栓塞事件時出現(xiàn)相應的臨床癥狀�；颊叱１憩F(xiàn)為活動后心慌、氣短、疲乏和倦怠，活動耐力明顯減低，稍作運動便出現(xiàn)呼吸困難(即勞力性呼吸困難)，嚴重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至無法平臥休息。心臟瓣膜病也可因急性缺血壞死、急性感染性心內(nèi)膜炎等而急性發(fā)生，表現(xiàn)出急性心衰的癥狀如急性肺水腫。

　　部分患者特別是二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)咯血，輕者痰中伴有血絲，重者一次性咯出大量鮮血，在急性左心衰時可咳出大量粉紅色泡沫痰。此外，長時間的肺部淤血可導致患者頻繁發(fā)生支氣管炎，特別在冬季。

　　某些患者特別是主動脈瓣狹窄患者，會在活動后出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至暈厥。也可出現(xiàn)心前區(qū)不適或心絞痛癥狀。

　　心臟瓣膜病患者在查體時可以發(fā)現(xiàn)心臟擴大，瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的特征性的心臟雜音，如二尖瓣狹窄的心尖部舒張期隆隆樣雜音、二尖瓣關(guān)閉不全時的心尖部收縮期吹風樣雜音、主動脈瓣關(guān)閉不全時在胸骨左緣3～4肋間的舒張期哈氣樣雜音、主動脈瓣狹窄時在胸骨右緣第2肋間的收縮期吹風樣雜音等，心律失常的表現(xiàn)，在急性心衰時可出現(xiàn)肺部濕性啰音或哮鳴音。

　　3檢查

　　1.X線胸片

　　顯示心臟擴大，肺部淤血，胸腔積液等表現(xiàn)。

　　2.心電圖

　　可以有心房顫動等各種心律失常的表現(xiàn)，心房和心室肥大的表現(xiàn)。

　　3.彩色血流和多普勒頻譜超聲心動圖

　　是診斷和評價心臟瓣膜病的重要方法，可以定性心臟瓣膜病變的性質(zhì)，如風濕性二尖瓣狹窄、老年退行性主動脈瓣狹窄、先天性主動脈瓣二瓣化畸形等，可以定量測定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收縮功能，肺動脈壓力等。對指導手術(shù)、介入和藥物治療有重要價值。

　　4診斷

　　體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音和超聲心動圖所見心臟瓣膜病變的特點是診斷心臟瓣膜病的主要依據(jù)，即使在臨床癥狀出現(xiàn)之其也可據(jù)此作出診斷。氣短、乏力等癥狀是對患者進行心功能分級的主要依據(jù)。心電圖可提供心律失常的診斷依據(jù)。X線胸片可以幫助判斷肺部淤血、胸腔積液和肺部病變的情況。

　　5治療

　　心臟瓣膜病的治療包括藥物等內(nèi)科治療、外科手術(shù)治療和介入治療。

　　1. 內(nèi)科治療

　　對于出現(xiàn)鈉水潴留等心力衰竭表現(xiàn)者應用利尿劑，對于出現(xiàn)快速房顫者應用地高辛、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等控制心室率，對于有血栓危險和并發(fā)癥者應用華發(fā)林等抗凝治療。同時強調(diào)避免勞累和情緒激動、適當限制鈉水攝入、預防感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。

　　2. 外科手術(shù)

　　人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術(shù)治療是心臟瓣膜病的根治方法，對于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應積極評價手術(shù)的適應證和禁忌證，爭取手術(shù)治療的機會。

　　3. 介入治療

　　主要是對狹窄瓣膜的球囊擴張術(shù)，對于重度單純二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄和先天性肺動脈瓣狹窄者，若瓣膜鈣化不明顯，可以選擇經(jīng)皮瓣球囊擴張術(shù)，可以達到擴大瓣口面積、減輕瓣膜狹窄、改善血流動力學和臨床癥狀的目的。

　　6預防

　　在各種病因的心臟瓣膜病中，風濕性心臟病是可以預防的，主要是預防和及時治療鏈球菌引起的上呼吸道感染，以預防風濕熱的發(fā)生。

　　例題：

　　1.心尖搏動向左下移位見于：

　　A.左心室增大 B.右心室增大 C.左心房增大 D.右心房增大 E.雙心房增大

　　2.心尖搏動向左而不向下移位見于：

　　A.左心室增大 B.右心室增大 C.左心房增大 D.右心房增大 E.雙心房增大

　　3.劍突下搏動常見于：

　　A.心包積液 B.肝硬化 C.左心室增大 D.心包縮窄 E.右心室增大

　　參考答案

　　1.A 2.B 3.E

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