診斷要點(diǎn)
(一) 癥狀與體征
創(chuàng)傷后由于組織毀損及失血可導(dǎo)致休克。一般休克可分為輕度休克、中度休克、重度休克。
1. 輕度休克 傷員失血量約為全身血容量的20%左右時(shí)，傷員意識(shí)仍可處于清醒狀態(tài)，定向能力尚好，但有時(shí)可出現(xiàn)激動(dòng)甚至意識(shí)可出現(xiàn)模糊。瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)正常。脈搏較正�？欤s100次/分左右，脈搏強(qiáng)度仍正�；蛏缘�。平臥時(shí)仍可見(jiàn)頸動(dòng)脈充盈。以手指壓迫前額或胸骨部位的皮膚引起蒼白可在5s以上才恢復(fù)。血壓可保持在正常范圍或稍低，脈壓可較正常值(30-40mmHg)稍低。尿量約6-8ml/10min(36-50ml/h).
2、中度休克 傷員失血量約為全血量的35%左右，傷員煩躁不安，訴口渴，呼吸急促，有時(shí)說(shuō)話較含糊，回答問(wèn)題反應(yīng)慢。瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)仍正常，脈搏已明顯增快，約120次/分或更快，但脈搏強(qiáng)度較弱。頸動(dòng)脈充盈不明顯或僅見(jiàn)充盈形跡。肢體末端厥冷。收縮壓70-90mmHg.尿量?jī)H4-6ml/10min(24-30ml).。
3、重度休克 傷員失血量可達(dá)全身血容量的45%y以上。傷員意識(shí)常已模糊，喪失定向能力，無(wú)法正確對(duì)話，也可處于昏迷狀態(tài)。瞳孔大小仍可正常，但也可擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍。脈搏快而弱(>120/分鐘)，不易數(shù)清。頸動(dòng)脈不充盈，前額或胸骨部位的皮膚壓迫后始終蒼白，肢端厥冷范圍向近端擴(kuò)大，冷汗。收縮壓70mmHg以下或不易測(cè)得，脈壓進(jìn)一步縮小。尿量則更少(<3ml/10min或小于18ml/H)甚至無(wú)尿
超過(guò)50%的失血量可認(rèn)為是極重度休克，脈搏難以觸及，無(wú)尿，昏迷重度發(fā)鉗。
(二) 輔助檢查
嚴(yán)重的創(chuàng)傷傷員休克發(fā)生率較高，而休克常是導(dǎo)致多器官功能不全功能或衰竭的主要原因。特別在野戰(zhàn)或?yàn)?zāi)害事件條件下傷員眾多，對(duì)存在或可能存在休克的傷員必須進(jìn)行有計(jì)劃、有目的的檢測(cè)，以便及時(shí)判定傷情，作出診斷和治療，使其轉(zhuǎn)危為安。需進(jìn)監(jiān)測(cè)的主要有神志、心血管功能、腎功能及出凝血系統(tǒng)功能等。
1、 神志 對(duì)無(wú)顱腦損傷的休克傷員也應(yīng)定時(shí)觀察和檢查神志，包括神志是否清醒，反應(yīng)是否靈敏、遲鈍或無(wú)反應(yīng)。通過(guò)對(duì)話可觀察其理解和思維能力的變化。如果神志呈現(xiàn)進(jìn)行性惡化，說(shuō)明休克嚴(yán)重程度不斷加重，即應(yīng)及時(shí)予以全面檢查和復(fù)蘇。
2、 平均動(dòng)脈壓 一般情況下應(yīng)定時(shí)測(cè)量休克傷員的動(dòng)脈壓。因?yàn)檠獕旱淖兓芍苯臃从承菘说膼夯蚝棉D(zhuǎn)。有條件時(shí)可采取定時(shí)充氣測(cè)量動(dòng)脈血壓并自動(dòng)顯示所記錄的血壓。
3、 中心靜脈壓 嚴(yán)重的創(chuàng)傷休克下應(yīng)定時(shí)測(cè)量休克的動(dòng)脈壓。因?yàn)檠獕旱淖兓芍苯臃磻?yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。一般以選擇上腔靜脈為好，可從頭靜脈切開(kāi)插管至上腔靜脈，也可采用鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺插管至上腔靜脈。必要時(shí)也可經(jīng)股靜脈。髂靜脈插管到下腔靜脈的橫隔水平進(jìn)行檢測(cè)。
中心靜脈壓以右心房水平為準(zhǔn)，或以第四肋間腋中線為其體表的標(biāo)志測(cè)得的壓力，中心靜脈壓正常值為15~20cmH2O。制約中心靜脈壓的因素有：
1、 血容量 2、靜脈血管張力 3、有右心室排血量 4、胸腔、心包內(nèi)的壓力
4、 靜脈回心血量。低于2-5cmH2O時(shí)常顯示有心充盈欠佳或血容量不足，高于15-20cmH2O常提示右心功能不全或者右心負(fù)荷過(guò)重。
液體復(fù)蘇 選用何種液體復(fù)蘇休克，目前比較一致的看法是晶體液與膠體液兩者兼補(bǔ)為宜。單純葡萄糖液或生理鹽水不能作為擴(kuò)容劑，單純輸注葡萄糖液可導(dǎo)致腦、肺水腫，高血糖，低鉀。低鈉血癥。而單純輸注生理鹽水可導(dǎo)致高氯血癥，加重酸中毒。平衡鹽液及高滲鹽水則有較好的效果。但也不能單純使用，應(yīng)及時(shí)輸血及補(bǔ)充膠體等。
(1)平衡鹽液(乳酸鈉林格液) 配方為氯化鈉6g, 氯化鉀 0.3g, 氯化鈣 0.2g, 乳酸鈉 3.1g 加注射用水至10000ml.。由于其滲透壓，電解質(zhì)，緩沖堿含量及pH值與血漿相似，因此是一種有效的維持循環(huán)量，提高血壓，降低血粘度，增加血液流速，改善微循環(huán)防止不可逆性休克的溶液。但不能代替輸血。單純輸注平衡鹽液以抗休克，最后導(dǎo)致血紅蛋白急劇下降，對(duì)危重傷員是不利的，必須及時(shí)輸血。特別是在高原條件下應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注量及輸注速度，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓楔壓，及時(shí)輸血，以防止肺水腫，腦水腫的發(fā)生。
2)高滲氯化鈉 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外使用高滲氯化鈉(7.5%氯化鈉)用于失血性休克的急救效果，其特點(diǎn)是輸注量少，僅4ml/kg,提升血壓效果好，心率緩慢，尿量增加，神志恢復(fù)清醒較快。輸入250ml其效果相當(dāng)于等滲液2000ml的復(fù)蘇效果。其左右機(jī)制為輸注后事血漿滲透天壓明顯升高，從而把組織間隙及腫脹細(xì)胞內(nèi)的水吸出，擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)及臟器灌流，增強(qiáng)心功能，特別在高原使用時(shí)不易發(fā)生肺、腦水腫的 并發(fā)癥。輸注高滲氯化鈉抗休克存在的缺點(diǎn)是有少數(shù)病例輸注后出現(xiàn)凝血功能障礙導(dǎo)致出血傾向，注意監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。
3)血漿代用品 常用為右旋糖酐和羥乙酰氨基淀粉兩種主要用于提高膠體滲透壓和維持血容量，無(wú)攜氧能力。
例題：
1. 有效循環(huán)血容量是指：
A. 從左心室每分鐘排出的血量
B. 從上腔或下腔靜脈同到右心房的血量
C. 單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)循環(huán)的血量
D. 從右心室排到肺動(dòng)脈進(jìn)行氣體交換的血量
E. 在大動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行循環(huán)的血量
2. 各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)是：
A. 對(duì)血壓急驟下降引起的反應(yīng)
B. 有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足
C. 外周血管收縮
D. 神經(jīng)系統(tǒng)劇烈反應(yīng)
E. 外周血管擴(kuò)張反應(yīng)
3. 失血性休克代償期估計(jì)失血量為：
A. 400 ml以下
B. 600 ml以下
C. 800 ml以下
D. 1000 ml以下
E. 1200 ml以下
參考答案
1.C 2.B 3.C
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