2018年臨床助理醫(yī)師《兒科學》精華知識點(7)

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結(jié)核性腦膜炎

　　結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴重的一型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。

　　一、病理

　　結(jié)核菌使軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。炎性滲出物易在腦底諸池聚集。常見第7、3、4、6、2對顱神經(jīng)障礙，可有急性動脈炎、腦實質(zhì)病變、腦室管膜炎、腦積水。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)早期(前驅(qū)期)：1～2周。性格改變和結(jié)核中毒癥狀。

　　(二)中期(腦膜刺激期)：1～2周。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥;顱神經(jīng)障礙。

　　(三)晚期(昏迷期)：1～3周�；杳�、驚厥頻繁發(fā)作。

　　三、診斷

　　(四)病史：結(jié)核接觸史，卡介苗接種史，近期急性傳染病史。

　　(五)臨床表現(xiàn)：性格改變，結(jié)核中毒癥狀，顱壓高表現(xiàn)。

　　(六)腦脊液檢查：壓力增高，外觀毛玻璃樣，留膜可找到結(jié)核菌。白細胞50～500×106/L，分類淋巴細胞為主，糖氯化物降低，蛋白增高。

　　(七)X線檢查：約85%的患兒胸片有結(jié)核病改變，90%為活動性病變，48%呈粟粒性肺結(jié)核。

　　(八)腦CT掃描：基底節(jié)陰影增強，腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴大、腦積水或早期局灶性梗塞。

　　(九)結(jié)核菌素試驗：陽性對診斷有幫助，但50%患兒呈陰性反應。

　　四、鑒別診斷

　　(一)化膿性腦膜炎：重點鑒別點是腦脊液檢查，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查綜合分析。

　　(二)隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，顱高壓癥狀顯著，視力障礙及視神經(jīng)乳頭水腫更常見，墨汁染色可見隱球菌。

　　(三)病毒性腦炎：起病急，腦脊液糖和氯化物正常。

　　五、治療

　　(一)一般療法：休息、護理、合理營養(yǎng)。

　　(二)控制炎癥

　　1.強化治療階段：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素應用3～4個月。

　　2.鞏固治療階段：異煙肼、利福平或乙胺丁醇。總療程〉12個月或腦脊液正常后6個月。利福平或乙胺丁醇9～12個月。

　　(三)降低顱內(nèi)高壓

　　1.脫水劑：20%甘露醇。

　　2.利尿劑：乙酰唑胺。

　　3.側(cè)腦室穿刺引流，腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥，腦外科治療。

　　(四)對癥治療：控制驚厥、維持電解質(zhì)平衡。

　　(五)糖皮質(zhì)激素常用潑尼松，療程8～12周。

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