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2018年臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》精華筆記(5)

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肺炎

  一、病原體:細(xì)菌、真菌、病毒。

  二、非典型病原體:支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。

  特點(diǎn):非典肺炎無胞壁,β無效靠兩環(huán):沒有細(xì)胞壁,β內(nèi)酰胺類無效,治療用大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類。

  (大內(nèi)高手,支援紅軍)。

  三、按患病環(huán)境分類:

  院內(nèi)老伯種綠菜,院外踢球易感冒

 、僭簝(nèi)獲得性肺炎(醫(yī)院獲得性肺炎):G-桿菌最常見,包括:綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等;

 、谠和猥@得性肺炎(社區(qū)獲得性肺炎)致病菌:G+多見(約占80%),如肺炎球菌、少量G-(約占20%),如流感嗜血桿菌。

  四、院內(nèi)感染按有無感染高危因素分類:

  無感球流感、有感金銅桿

 、贌o感染高危因素:指無基礎(chǔ)病、無前期使用抗生素、住院時間短。致病菌以肺炎球菌、流感嗜血桿菌為代表。

 、谟懈腥靖呶R蛩兀褐赣谢A(chǔ)病、有前期使用抗生素、住院時間長。致病菌以金葡菌,銅綠假單胞菌,大腸桿菌為代表。

  總結(jié):

  院內(nèi)感染最常見的致病菌是:克雷伯桿菌、綠膿桿菌;

  院外感染最常見的致病菌是:肺炎鏈球菌;

  院外感染最常見的G-桿菌是:流感嗜血桿菌。

  院內(nèi)感染有感染高危因素致病菌:金葡菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌;

  院內(nèi)感染無感染高危因素致病菌:肺炎球菌、流感嗜血桿菌;

  院內(nèi)感染有感染高危因素,老人最常見的致病菌是:綠膿桿菌(銅綠假單胞菌);

  支援紅軍我革命:支原體、衣原體肺炎治療首選紅霉素,確診靠IgM抗體。

  五、幾種常見的肺炎(6~7分)

1

肺炎球菌肺炎

(大葉性肺炎)

葡菌球菌肺炎

(小葉性肺炎)

發(fā)

點(diǎn)

①好發(fā)于青壯年

②誘因是淋雨受涼

③致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用

④不產(chǎn)生毒素,肺組織無壞死和空洞。能完全恢復(fù)正常

①好發(fā)于小孩或年老體弱者

②致病力是血漿凝固酶

現(xiàn)

①咳鐵銹色痰

②口角、鼻周有皰疹

③叩診濁音、語顫增強(qiáng)、不引起氣管移位

④最容易發(fā)生休克

①咳黃色膿痰或膿血痰

②最容易短期內(nèi)并發(fā)肺膿腫、膿胸,且易轉(zhuǎn)移

檢查

支氣管充氣征

液氣囊腔(氣液平面)

①首選青霉素,240~480萬U分3次靜滴。

②若并發(fā)腦膜炎, 加量到1000~3000萬U/d,分4次靜滴。

③若過敏或耐藥,首選三代頭孢或喹諾酮類。

①首選苯唑西林或2、3代頭孢

②如果耐受則用萬古霉素

③MRSA直接用萬古霉素、替考拉寧等。

2

克雷白桿菌肺炎

支原體肺炎

病毒性肺炎

發(fā)

點(diǎn)

①好發(fā)于老年人

②致病菌是肺炎克雷白桿菌

①多發(fā)于兒童

②屬于肺間質(zhì)性肺炎

③易發(fā)生小流行

④不會發(fā)生休克

①多發(fā)于老年人、小孩

②屬于間質(zhì)性肺炎




現(xiàn)

①咳磚紅色,膠凍狀痰

②容易并發(fā)肺膿腫

③可早期出現(xiàn)休克

陣發(fā)性干咳,刺激性嗆咳

容易引起肺纖維化

①多發(fā)性蜂窩狀膿腫

②葉間裂下垂(弧形下墜)是由于炎性滲出物的重力作用

①確診靠血清支原體IgM抗體陽性

②冷凝集試驗(yàn)(次選)

③X線呈邊緣模糊的斑片狀陰影

白細(xì)胞不高反低

治療

首選氨基糖苷類聯(lián)合三代頭孢

首選大環(huán)內(nèi)酯類,如紅霉素、羅紅霉素、阿奇

對癥治療

  注意:

  1.第一代:頭孢噻吩(先鋒霉素1號)、頭孢噻啶(先鋒2號)、頭孢氨芐(先鋒4號)、頭孢唑啉(先鋒5號)、頭孢拉定(先鋒6號)、頭孢羥氨芐

 、倌I毒性較第二、三代大。

  ②對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,不及第二、三代。

  ③主要用于耐藥金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。

  2.第二代:頭孢孟多(頭孢羥唑) 、頭孢呋辛(西力欣、頭孢呋肟)、頭孢克洛(頭孢氯氨芐)

 、賹Ω锾m陽菌較一代略差,對革蘭陰菌做用明顯增強(qiáng),,部分厭氧菌高效。

 、趯Ζ-內(nèi)先胺酶較穩(wěn)定。

 、蹖δI毒素較第一代小。

  ④主要用于敏感菌所致的呼吸道,膽道及泌尿感染等。

  3.第三代:頭孢噻肟、頭孢曲松(菌必治) 、頭孢他定(復(fù)達(dá)欣) 、頭孢哌酮(先鋒必素)

 、賹捬蹙案锾m陰性菌較強(qiáng),(包括銅綠假單胞菌)對革蘭陽菌作用不及一、二代。

 、趯Ζ-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定。

  ③對腎基本無毒性 。

  ④主要用于敏感菌引起的嚴(yán)重感染如泌尿系,肺炎,腦膜炎,敗血癥及銅綠假單胞菌感染等。其中“頭胞他定”目前作用于抗銅綠假單胞菌最強(qiáng)的抗生素。

  4.第四代:頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢唑南

 、購V譜、高效、對某些革蘭陰性和陽性菌均有較強(qiáng)大的抗菌作用。

 、趯Ζ-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性最高。

  ③無腎毒性。

  ④主要用于難治感染。

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