2018年臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》精華筆記(6)

　　四、各型肺結(jié)核的特點

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核(I型)：

　　①多見于少年兒童，好發(fā)部位：上葉底部、下葉上部。(記憶：樓板)

　�、谛仄締♀彔铌幱埃丛l(fā)病灶、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。

　�、鄄ド⑼緩剑毫馨偷馈⒀胁ド�。

　�、茉l(fā)型肺結(jié)核是最容易自愈的肺結(jié)核。

　　2.血行播散型肺結(jié)核(II型)：(粟粒型肺結(jié)核)

　　①分急性、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。

　　大小、分布、密度均勻為急性;

　　大小、分布、密度不均勻為慢性。

　　②血行播散型肺結(jié)核最常合并結(jié)核性腦膜炎。

　�、踃線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度、分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。

　　3.繼發(fā)型肺結(jié)核(III型)：

　　原發(fā)與繼發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：看有無肺門淋巴結(jié)腫大。原發(fā)型有肺門淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)型無肺門淋巴結(jié)腫大。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球。

　　繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。

　�、俳䴘櫺苑谓Y(jié)核：

　　*浸潤性肺結(jié)核為成人繼發(fā)型肺結(jié)核最常見的類型;

　　(肺結(jié)核最常見類型是原發(fā)型肺結(jié)核)

　　*好發(fā)部位：多發(fā)生在鎖骨上下和肺尖部;

　　*X線表現(xiàn)為云霧狀、小片狀或斑點狀陰影，可融合形成空洞。

　�、诳斩葱苑谓Y(jié)核：

　　x線特點：薄壁空洞。

　�、劾w維空洞性肺結(jié)核：

　　*流行病學意義：纖維空洞性肺結(jié)核是結(jié)核病菌最重要的社會傳染源;

　　*特點：傳染性最強。

　　*X線特點：厚壁空洞、垂柳征(縱隔向患者移位)。

　�、芨衫倚苑窝祝�

　　X線特點：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，呈蟲蝕樣空洞。

　�、萁Y(jié)核球：

　　好發(fā)于年輕人，病灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶。

　　4.菌陰肺結(jié)核(VI型)：

　　*痰涂片三次、痰培養(yǎng)一次皆為陰性的肺結(jié)核。

　　*菌陰肺結(jié)核確診靠典型X線表現(xiàn)。

　　五、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力;咯血(炎癥病灶的毛細血管擴張引起。一般咯1、2口，不是反復(fù)咯血)。

　　2.體征：觸診語顫增強、叩診呈濁音。

　　六、輔助檢查

　　1.肺結(jié)核首選檢查：X線胸片(簡單經(jīng)濟方便快捷)，也是早期診斷肺結(jié)核的方法。

　　2.確診方法：痰找結(jié)核桿菌(結(jié)核桿菌 = 分枝桿菌 = 抗酸桿菌)。

　　確診金標準痰培養(yǎng)、確診銀標準痰涂片。

　　菌陰肺結(jié)核確診：X線。

　　3.用于排查肺結(jié)核有無傳染性靠：痰找結(jié)核桿菌(痰培養(yǎng)、痰涂片)。

　　4.痰結(jié)核菌素試驗(PPD)：注射48~72小時后測量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑≤4mm為陰性(-); 5~9mm為一般陽性(+)，10~19mm為中度陽性(++)，≥20mm或<20mm，但有水泡或壞死為強陽性(+++)。

　　注意：PPD陽性只能說明有既往感染史，不能說明其它任何問題。

　　考試時，題干中提到PPD陽性一定診斷為肺結(jié)核，但選項里有PPD陽性永遠不選。

　　七、治療

　　1.治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。(記憶：早戀適當規(guī)勸)

　　聯(lián)合用藥的目的是為了：減少耐藥性。

　　2.常用抗結(jié)核藥物：一線藥物5個。

　　①異煙肼(INH，H)：(“異”的下邊、“肼”的右邊，都和“H”相像，所以 “H”代表異煙肼)

　　劑量：成人劑量每日300mg，頓服;

　　作用機理：抑制DNA與細胞壁的合成;

　　不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，VB6對癥治療。

　�、诶Ｆ�(RFP、R)：(利福平是紅色的膠囊，紅色的英文是RED，所以 “R”代表利福平;醫(yī)生的福利來源于處方，處方上有“R”，所以“R”代表利福平)

　　劑量：成人劑量為每日8~10mg/kg，體重在50kg及以下者450mg，50kg以上者為600mg，頓服;

　　利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風。

　�、圻拎乎０�(PZA、Z)： “吡” = 痞子，痞子的首寫字母是“P Z”，所以“Z”代表吡嗪酰胺。

　　不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風患者禁用。

　　④乙胺丁醇(EMB、E)： “乙”和“E” 同音，所以“E”代表乙胺丁醇。

　　不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。

　　注意：只有乙胺丁醇是抑菌藥，其它都是殺菌藥。

　�、萱溍顾�(SM、S)： “鏈霉素”中的“鏈”，鏈子就像無數(shù)個“S”連在一起，所以“S”代表鏈霉素。

　　鏈霉素對巨噬細胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌有殺菌作用。

　　3.抗結(jié)核藥物的作用范圍：

　　作用于細胞內(nèi) + 外結(jié)核桿菌的藥物：異煙肼、利福平;

　　只作用于細胞內(nèi)結(jié)核桿菌的藥物：吡嗪酰胺;

　　只作用于細胞外結(jié)核桿菌的藥物：鏈霉素。

　　4. 抗結(jié)核藥物的殺菌機制：

　　異煙肼：抑制DNA的合成;

　　利福平：抑制mRNA的合成;

　　鏈霉素：抑制蛋白質(zhì)的合成;

　　吡嗪酰胺：通過吡嗪酸來抑制細菌的合成;

　　乙胺丁醇：抑制RNA的合成。

　　5.抗結(jié)核藥物的副作用：

　　記憶：喝點酒眼花，屁股痛一周。

　　乙胺丁醇的副作用是球后視神經(jīng)炎;

　　吡嗪酰胺的副作用是高尿酸血癥，痛風患者禁用;

　　異煙肼的副作用是周圍神經(jīng)炎;

　　利福平的副作用是肝功能損害最強;

　　鏈霉素的副作用是腎毒性、耳毒性和前庭功能損害。

　　6.對癥治療：咳血治療同支擴。

　　結(jié)核咯血首選垂體后葉素。(消化道出血首選生長抑素)

　　咯血時最好的體位：頭低足高45°的俯臥位，絕對禁忌仰臥位。

　　7.肺結(jié)核控制預(yù)防措施：盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽性排菌患者和卡介苗接種為兩項主要措施。

　　總結(jié)：

　　異煙肼：H、內(nèi) + 外、DNA、周圍神經(jīng)炎。

　　利福平：R、內(nèi) + 外、mRNA、肝損害最強。

　　鏈霉素：S、外、蛋白質(zhì)、耳毒性、腎毒性。

　　吡嗪酰胺：Z、內(nèi)、吡嗪酸、高尿酸血癥、痛風禁用。

　　乙胺丁醇：E、抑菌、RNA、球后視神經(jīng)炎。

　　抗結(jié)核治療掌握：1、2、3、4、5、6：

　　1.一線藥共5個：H、R、S、Z、E。

　　2.治療方案中一線藥有兩個是必須要有的：R、H。(答案中缺少任何一個都是錯誤的)

　　標準化療時間：12~18個月;

　　3.強化期用幾種藥：初治涂陰3、初治涂陽4、復(fù)治涂陽5：

　　根據(jù)痰涂片：如果第一次痰涂片檢查陰性，則選擇3種藥;

　　4.如果第一次痰涂片檢查陽性，則選擇4種藥;

　　5.如果復(fù)發(fā)后再次治療時，痰涂片檢查陽性，則選擇5種藥。

　　6.目前我國肺結(jié)核首選化療方案：短程督導(dǎo)化療(DOTS)= 6 =(2 + 4)：短程督導(dǎo)化療的療程是6個月：2個月強化期 + 4個月鞏固期。(例如：2HRZE/4HR)

　　7.另外還要掌握一個最核心的治療原則：所有的抗結(jié)核藥物都會損傷肝功能，治療過程中如果肝功能升高在2倍以上時必須停用利福平;如果肝功能升高到3倍以上時必須立即停用抗結(jié)核藥，先行護肝。

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