2020臨床助理醫(yī)師考試《兒科學(xué)》考點(diǎn)(9)

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　　原發(fā)型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷治療

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)為小兒時(shí)期患結(jié)核病最常見(jiàn)的類型。

　　(2)典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，典型啞鈴“雙極影”。

　　肺部原發(fā)病灶多位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處。其基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。滲出性病變以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白為主要成分;增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主;壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖儯３霈F(xiàn)于滲出性病變中。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細(xì)胞。

　　(3)壓迫癥狀淋巴結(jié)腫大壓迫氣管分叉處——痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)——喘鳴;壓迫喉返神經(jīng)——聲嘶;壓迫靜脈——頸靜脈怒張。

　　2.診斷

　　(1)病史應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)卡介苗接種史、結(jié)核病接觸史及既往傳染病史，查體時(shí)應(yīng)注意雙上臂有無(wú)卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑者，活動(dòng)性結(jié)核病的可能性較大。結(jié)核菌素試驗(yàn)為簡(jiǎn)便實(shí)用的診斷方法。

　　(2)胸部X線檢查

　　目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴狀雙極影者已少見(jiàn)，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見(jiàn)。

　　支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：X線胸片上分三種類型：

　　①炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤(rùn)，呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影;

　�、诮Y(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，凸向肺野;

　�、畚⑿⌒停捍诵褪墙曛饾u被重視的一型，其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時(shí)稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合臨床、結(jié)核菌素試驗(yàn)等分析，以免漏診。

　　3.治療

　　(1)無(wú)癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核：

　�、贇⑺啦≡钪薪Y(jié)核菌;

　　②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個(gè)月。

　　(2)活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：宜分階段治療，在強(qiáng)化治療階段宜用3～4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或EMB(乙胺丁醇)，2～3個(gè)月后以INH、RFP鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR.

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