2021臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》考點(diǎn)：胸腔積液

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　　胸腔積液總論

　　1.病因：

　　(1)胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高是產(chǎn)生胸腔漏出液的主要機(jī)制。臨床上常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻等。

　　(2)胸膜通透性增加：是產(chǎn)生胸腔滲出液的主要機(jī)制。臨床可見于肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

　　(3)胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低：常見于低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎，黏液性水腫。

　　(4)壁層胸膜淋巴管引流障礙：常見于癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等。

　　(5)損傷：是產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸的主要機(jī)制。常見于主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管等。

　　(6)醫(yī)源性。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：少于300ml時(shí)無癥狀，少量炎性積液可有刺激性干咳，患側(cè)胸疼，于吸氣時(shí)加重，當(dāng)積液增多時(shí)，胸痛可減輕或消失。

　　胸腔積液大于500ml時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。除此以外，可有其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。

　　(2)體征：少量積液者常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。

　　中至大量積液時(shí)可見呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，肋間隙豐滿，心尖沖動及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音或?qū)嵰�，積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音。

　　肺外疾病引起的胸腔積液多有基礎(chǔ)疾病相應(yīng)的體征。

　　3.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　(1)胸腔積液檢查

　　(2)胸部X線檢查：少量游離性胸腔積液，胸部X線僅見肋膈角變鈍;積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。

　　(3)超聲檢查：超聲探測是確定有無胸腔積液的首選檢查，并用于協(xié)助胸腔穿刺定位和用于包裹性和少量胸腔積液的引導(dǎo)下胸腔穿刺。

　　(4)胸膜活檢：可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。

　　(5)胸腔鏡或開胸活檢：對上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下多處活檢。

　　(6)支氣管鏡：對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。

　　4.診斷與鑒別診斷——分3個(gè)步驟：

　　(1)確定有無胸腔積液。

　　(2)確定胸腔積液性質(zhì)。

　　(3)尋找胸腔積液的病因。

　　須與其他原因所致胸腔積液相鑒別，如肺炎、腫瘤等，尤其是與惡性胸腔積液相鑒別。

　　5.治療原則：病因治療、胸腔反復(fù)抽液。

　　【備考攻略】

　　該知識點(diǎn)重點(diǎn)掌握：

　　最有價(jià)值的檢查是胸腔穿刺后——抽出胸水進(jìn)行常規(guī)檢查;

　　滲出液與漏出液的鑒別：

　　1.有數(shù)值：滲出的全是大于。漏出的全是小于。

　　2.沒數(shù)值：滲出和炎癥感染有關(guān)。漏出的只是壓力的改變。

　　Rivalta試驗(yàn)：

　　陽性(可以認(rèn)為是大于)——滲出液。

　　陰性(可以認(rèn)為是小于)——漏出液。

　　另外需要掌握的就是X線表現(xiàn)。

　　其他內(nèi)容熟悉即可。

　　【特別注意】

　　超聲檢查：超聲探測是確定有無胸腔積液的首選檢查。

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