醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo):一般檢查

　　(一)體溫

　　1.體溫測定法 口測法的正常值為36.3~C—37.2~C.口測法溫度雖較可靠，但對嬰幼兒及神識(shí)障礙者則不宜使用。肛測法的正常值為36.5t—37.7~C，適用于小兒及神志不清病人。腋測法的正常值為36~C—37~C，較安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。

　　正常人在24h內(nèi)體溫略有波動(dòng)，一般相差不超過1℃。低熱為37.4~C-38~C，中度發(fā)熱為38.1t—39~C，高熱為39.1cC—41吧，超高熱為41~C以上。體溫低于正常，稱為體溫過低;見于休克、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。

　　2.體溫測量誤差的原因

　　(1)測得體溫較實(shí)際為低的有：①消瘦、病情嚴(yán)重及神志障礙的病人測體溫時(shí)不能將體溫計(jì)夾緊，使體溫計(jì)沒有上升到實(shí)際的高度，以致檢測結(jié)果低于病人的實(shí)際體溫。②體溫計(jì)附近有使局部體溫變冷的物體如冰袋等。

　　(2)測得體溫較實(shí)際為高的有：①檢查前未將體溫計(jì)的汞柱甩到36℃以下，致使檢測的結(jié)果高于實(shí)際情況。②體溫計(jì)附近有使局部體溫增高的物體如熱水袋等。③檢測前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等情況，可使檢測結(jié)果高于被檢者的體溫。

　　(二)脈搏

　　脈搏能反映心率、心律、心臟收縮力和動(dòng)脈管壁狀態(tài)。

　　1.速率 又稱脈率。正常成人在安靜狀態(tài)下頻率為60-100次/分。病理狀態(tài)下，脈率增快見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、休克、心肌炎等;脈率減慢見于顱壓增高、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等，或服用強(qiáng)心甙、鈣拮抗劑、p—阻滯劑等藥。

　　2.節(jié)律 脈搏的節(jié)律是心搏節(jié)律的反映，正常人脈搏節(jié)律規(guī)整。某些正常兒童、青少年和成年人，表現(xiàn)為吸氣時(shí)脈搏增快，呼氣時(shí)減慢，稱為呼吸性竇性心律不齊，屬生理現(xiàn)象。心房顫動(dòng)和過早搏動(dòng)時(shí)，脈律皆不整齊。心房顫動(dòng)時(shí)脈搏完全無規(guī)律，且同時(shí)有脈搏強(qiáng)弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。

　　3.緊張度 與動(dòng)脈收縮壓高低有關(guān)。觸診脈搏時(shí)，以近端的手指按壓橈動(dòng)脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動(dòng)脈所需的壓力，即為脈搏的緊張度。

　　4.強(qiáng)弱 脈搏的強(qiáng)弱決定于心搏出量、脈壓和周圍血管阻力大小。洪脈見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。細(xì)脈見于心功能不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等。

　　5.動(dòng)脈壁的彈性 檢查時(shí)醫(yī)師用一手壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷，則其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管壁之搏動(dòng)不能觸及。若仍能觸及，則提示動(dòng)脈硬化。

　　(三)血壓

　　動(dòng)脈血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值，稱為平均動(dòng)脈壓，粗略估計(jì)，平均動(dòng)脈壓大約等于舒張壓加1/3脈壓。

　　1.血壓正常標(biāo)準(zhǔn) 1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際高血壓學(xué)會(huì)所確定的血壓水平的定義和分類規(guī)定：理想血壓為收縮壓<120mmltg，舒張壓<80mmHg;正常血壓為收縮壓<130mmHg，舒張壓<85mmHg;正常血壓高值為收縮壓130—139mmHg，舒張壓85- 89mmHg.收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，即為高血壓。正常脈壓為：30- 40mmHg.

　　2.血壓異常的臨床意義 收縮壓主要取決于心肌收縮力的大小和心搏出量的多少，舒張壓主要取決于外周血管阻力。

　　(1)高血壓：主要見于高血壓病(亦稱原發(fā)性高血壓);如因腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、顱內(nèi)壓增高等所致血壓增高，稱繼發(fā)性高血壓。

　　(2)低血壓：血壓低于90/60mmHg時(shí)，稱為低血壓。常見于休克、心肌梗死、心功能不全、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見于極度衰弱的病人。

　　(3)脈壓異常：脈壓40mmHg稱為脈壓增大;見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢能癥、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化等。脈壓<30mmHg稱為脈壓減小;見于主動(dòng)脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等;

　　(四)發(fā)育與體型

　　人體生命過程的發(fā)展變化，總稱發(fā)育。正常發(fā)育與種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素均有密切關(guān)系。一般判斷成人正常的指標(biāo)為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度(指距)約等于身高，身體上部長度(頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的距離)

　　與下部長度(恥骨聯(lián)合上緣至足底的距離)也大致相等。

　　體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。臨床上把正常人的體型分為均勻型、矮胖型和瘦長型3種。正常人多為均勻型;高血壓病患者中，矮胖型多見;瘦長型(無力型)可見于肺結(jié)核等慢性消耗性疾病。

　　(五)營養(yǎng)

　　營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的。

　　1.營養(yǎng)良好 患者皮膚粘膜紅潤，彈性良好，皮下脂肪豐滿，肌肉結(jié)實(shí)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦，肩胛部和臀部肌肉豐滿。

　　指甲、毛發(fā)

　　2.營養(yǎng)不良 皮膚粘膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

　　營養(yǎng)不良主要由攝食不足和消耗增多所致，常見原因如下：①攝食障礙：多見于食管、胃腸道的病變，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內(nèi)臟病變引起嚴(yán)重的惡心、嘔吐等。②消化障礙：由于胃、腸、胰腺、肝、膽疾患引起的消化液或酶的生成減少，影響消化和吸收所致。③消耗增多：由于神經(jīng)體質(zhì)因素，活動(dòng)性結(jié)核、惡性腫瘤、代謝疾病(如糖尿病)和某些內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、產(chǎn)后垂體功能減退癥)等，引起熱量、脂肪和蛋白質(zhì)消耗過多。

　　長期消耗增多、體重減輕到低于標(biāo)準(zhǔn)體重的90%時(shí)稱為消瘦。極度消瘦者稱惡病質(zhì)。

　　3.營養(yǎng)中等 介于上述兩者之間。

　　4.肥胖 是機(jī)體脂肪細(xì)胞數(shù)增加或體積肥大導(dǎo)致體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上的病理狀態(tài)。其原因主要由于攝食過多、攝人量超過消耗量，內(nèi)分泌、家族遺傳、生活方式與運(yùn)動(dòng)、精神因素等皆有影響。體重指數(shù)[體重(ks)/身高(m2)]超過25，常被作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

　　單純性肥胖時(shí)，全身脂肪分布均勻，多為遺傳傾向。繼發(fā)性肥胖一般由內(nèi)分泌疾病引起，見于肥胖性生殖無能綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，以及成年型糖尿病、胰島細(xì)胞瘤、功能性低血糖癥等。

　　(六)意識(shí)狀態(tài)

　　檢查意識(shí)狀態(tài)，主要檢查病人對周圍環(huán)境和對自身所處狀況的認(rèn)識(shí)能力。檢查者可通過與病人交談來了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力(即對時(shí)間、人物、地點(diǎn)的判斷)等，同時(shí)作痛覺試驗(yàn)(如重壓患者眶上緣)、瞳孔對光反射、角膜反射、腱反射等來加以判斷。

　　(七)面容與表情

　　面容是指面部的面貌與氣色;表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情，稱為表情。

　　常見的典型面容有：①急性(熱)病容：面色潮紅，表情煩躁或倦怠;常見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等。②慢性病容：容顏憔悴，面色晦暗，目光無神，表情抑郁;多見于慢性消耗性疾病，如肝硬變、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。③甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，呈驚恐貌，興奮不安。④粘液性水腫面容：面色蒼白，瞼厚面寬，顏面浮腫，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉發(fā)稀疏，舌色淡、胖大。見于甲狀腺功能減退癥。

　�、荻�尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。⑥傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀態(tài)。見于傷寒、腦炎等高熱衰弱病人。⑦苦笑面容：發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風(fēng)。⑧滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見于庫欣綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。⑨肢端肥大癥面容：頭顱增大，臉面變長，下頜增大，向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。⑩脫水面容：眼窩凹陷，鼻梁、顴骨突起，唇干、皮膚干燥、松弛而無光澤，表情遲鈍。常見于嚴(yán)重嘔吐或腹瀉而丟失大量體液的病人。

　　(八)體位與步態(tài)

　　1.體位 是指休息狀態(tài)時(shí)身體所處的位置。被動(dòng)體位病人不能隨意調(diào)整或變換體位，需別人幫助才能改變體位，見于極度衰弱或意識(shí)喪失的病人。

　　強(qiáng)迫體位是病人為了減輕疾病的痛苦，被迫采取某種體位。①強(qiáng)迫仰臥位見于急性腹膜炎等。②強(qiáng)迫俯臥位常見于脊柱疾病。強(qiáng)迫側(cè)臥位見于胸膜炎及大量胸腔積液。③強(qiáng)迫坐位(端坐呼吸)見于心肺功能不全的病人。④強(qiáng)迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病。⑤強(qiáng)迫停立位見于心絞痛。⑥輾轉(zhuǎn)體位見于膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。⑦角弓反張位見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。

　　2.步態(tài) 即走路時(shí)的姿態(tài)。偏癱步態(tài)多見于腦血管疾病的后遺癥。剪刀式步態(tài)見于先天性痙攣性癱瘓、腦性癱瘓等病人+醉酒步態(tài)見于小腦疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。慌張步態(tài)見于震顫性麻痹�？玳摬綉B(tài)見于腓總神經(jīng)麻痹。蹣跚步態(tài)見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等。

　　(九)皮膚檢查

　　1.皮膚彈性 與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。彈性減弱時(shí)皺折平復(fù)緩慢，見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。

　　2.皮膚的顏色 與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關(guān)。

　　(1)發(fā)紅：生理情況下皮膚發(fā)紅見于飲酒、日曬、情緒激動(dòng)等;病理情況下見于發(fā)熱性疾病。一氧化碳中毒病人的皮膚、粘膜則呈櫻桃紅色。

　　(2)蒼白：皮膚粘膜蒼白可由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所引起，常見于寒冷、驚恐、休克或虛脫等。肢端蒼白見于雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。

　　(3)黃染：皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染，主要見于黃疸。也可因過多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等食物，或長期服用帶有黃顏色的藥物，如阿的平、呋喃類等。

　　(4)發(fā)紺：是皮膚粘膜呈青紫色。主要因單位容積血液中還原血紅蛋白增多(50S/L)

　　所致。①中心性發(fā)紺常因心、肺疾病致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起。②周圍性發(fā)紺是由于周圍循環(huán)血流障礙所致。③中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺并存者，稱為混合性發(fā)紺。

　　(5)色素沉著：由于黑色素增多，以致部分或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。全身性色素沉著多見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，有時(shí)也見于肝硬變、肝癌晚期等。

　　(6)色素脫失：白斑是一種發(fā)生于口腔、外生殖器粘膜的白色斑片，包括良性粘膜白斑及在病理上有非典型增生性粘膜白斑，為癌前期病變。白化癥是酪氨酸酶的功能缺欠或無功能所致，臨床表現(xiàn)為皮膚、毛發(fā)及虹膜色素缺乏。

　　3.出汗 出汗增多，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、甲亢、佝僂病等。盜汗(夜間睡后出汗)見于肺結(jié)核活動(dòng)期;冷汗(手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓)見于休克與虛脫;皮膚異常干燥，見于維生素A缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病和脫水等。

　　4.皮疹 常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應(yīng)。斑疹只是局部皮膚發(fā)紅，一般不高出皮膚。見于麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。玫瑰疹多出現(xiàn)于胸腹部，對傷寒或副傷寒具有診斷意義。丘疹見于藥物疹、麻疹、。猩紅熱及濕疹等。斑丘疹，見于風(fēng)疹、猩紅熱及濕疹等。蕁麻疹又稱風(fēng)團(tuán)塊，為真皮淺層局限性暫時(shí)性水腫。見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏。

　　5.紫癜 由于皮膚或粘膜下出血所致。可以表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑和血腫。皮膚粘膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以及工業(yè)毒物或藥物中毒等。

　　6.蜘蛛痣 是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，故稱為蜘蛛痣。

　　蜘蛛痣出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)。蜘蛛痣的發(fā)生一般認(rèn)為與雌激素增多有關(guān)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時(shí)。健康婦女在妊娠期間、月經(jīng)前或月經(jīng)期也可偶爾出現(xiàn)蜘蛛痣。

　　7.皮下結(jié)節(jié) 多為風(fēng)濕小結(jié)、豬絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)。如沿末梢動(dòng)脈分布，可為結(jié)節(jié)多動(dòng)脈炎。Osler小結(jié)，見于感染性心內(nèi)膜炎。

　　8.水腫 皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多，稱為水腫。輕度水腫單靠視診不易發(fā)現(xiàn)，一般體重增加5ks后方可發(fā)現(xiàn)。如以手指按壓發(fā)生凹陷不能很快恢復(fù)者，稱為凹陷性水腫。全身性水腫常見于腎炎、心功能不全和肝硬變等;局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、靜脈或淋巴回流受阻。粘液性水腫及象皮腫指壓后無組織凹陷。

　　9.皮下氣腫 氣體進(jìn)人皮下組織，稱為皮下氣腫;F臨床見于肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣桿菌感染等。

　　10.毛發(fā) 病理性毛發(fā)脫落常見的原因有：頭部皮膚疾�。喝缰�溢性皮炎、斑禿;某些發(fā)熱性疾病后：如傷寒可致彌漫性脫發(fā)。某些內(nèi)分泌疾患如甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退等。如過量的放射線影響、某些抗癌藥物(如環(huán)磷酰胺等)的使用。

　　腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素者，女性病人除一般體毛增多外，還可呈男性體毛分布，生長胡須。

　　(十)淺表淋巴結(jié)檢查

　　檢查某部淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。

　　1.局限性淋巴結(jié)腫大 見于：①非特異性淋巴結(jié)炎;②淋巴結(jié)結(jié)核;③惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器腫瘤(胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移;右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫(肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移;鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié);乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。

　　2.全身淋巴結(jié)腫大 見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏反應(yīng)。

　　[基本概念簡釋]

　　1.血壓——?jiǎng)用}血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。

　　2.平均動(dòng)脈壓——為一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值，稱為平均動(dòng)脈壓。

　　3.巨人癥——身體在發(fā)育成熟前因腦垂體前葉功能亢進(jìn)導(dǎo)致體格異常高大稱為巨人癥。

　　4.侏儒癥——由于垂體功能減退，導(dǎo)致體格異常矮小稱為侏儒癥。

　　5.呆小癥——小兒患甲狀腺功能減低，導(dǎo)致體格矮小，智力低下，稱為呆小癥。

　　6.肥胖——由于多種因素所致體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上的病理狀態(tài)。體重指數(shù)[體重/身高(m2)]超過25，常被作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

　　7.發(fā)紺——由于單位容積血液中還原血紅蛋白增多，舌、唇、耳廓、面頰和指端皮膚粘膜呈青紫色表現(xiàn)稱為發(fā)紺。

　　8.脈搏絕對不齊——心房顫動(dòng)時(shí)脈搏完全無規(guī)律，且同時(shí)有脈搏強(qiáng)弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。

　　9.脫落脈——Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，某些心房激動(dòng)不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。