醫(yī)師實踐技能考試輔導(dǎo):一般檢查

　　[重點問題解答]

　　1.3種體溫測量方法的比較 口溫和腋溫的測定可以用口表，而肛溫測定則應(yīng)用肛表。

　　口溫和肛溫的測定都是測定粘膜的溫度，測定時間均為5min;而腋溫是測定皮膚的溫度，測定時間為10血n.由于肛溫和口溫測定時，體溫表更接近機體深部，故更接近深部溫度，體溫的參考值較高;而腋溫測定的是表層皮膚的溫度，它代表的是表層溫度，故參考值較低。每種測定方法均有自己的參考值，應(yīng)當(dāng)以每種測定方法的參考值來判斷是否正常，而不能以測定腋溫加上0.3℃—0.5C來代替口溫。3種測定方法以肛溫最準確，因為它最接近機體深部;口溫次之;腋溫最不準確。所以當(dāng)腋溫測定結(jié)果不能判斷病人是否發(fā)熱時，可以改測口溫或肛溫來確定。3種方法中以腋溫最為方便、也不容易引起交叉感染，肛溫最不方便。臨床上，住院的病人，應(yīng)當(dāng)每人有自己的體溫表，以免引起交叉感染;門診病人，因醫(yī)師不可能準備更多的體溫表，為防止交叉感染以測腋溫為好。

　　嬰幼兒和意識障礙的病人因不能配合，鼻塞、呼吸困難者因常用口呼吸，均不能使用口測法。嬰幼兒和意識障礙的病人因不能用上臂夾緊體溫表，故也不能使用腋測法。

　　呈男性體毛分布，生長胡須。

　　(十)淺表淋巴結(jié)檢查

　　檢查某部淋巴結(jié)時，應(yīng)使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。

　　1.局限性淋巴結(jié)腫大 見于：①非特異性淋巴結(jié)炎;②淋巴結(jié)結(jié)核;③惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器腫瘤(胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移;右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫(肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移;鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié);乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。

　　2.全身淋巴結(jié)腫大 見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏反應(yīng)。

　　[基本概念簡釋]

　　1.血壓——動脈血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。

　　2.平均動脈壓——為一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓。

　　3.巨人癥——身體在發(fā)育成熟前因腦垂體前葉功能亢進導(dǎo)致體格異常高大稱為巨人癥。

　　4.侏儒癥——由于垂體功能減退，導(dǎo)致體格異常矮小稱為侏儒癥。

　　5.呆小癥——小兒患甲狀腺功能減低，導(dǎo)致體格矮小，智力低下，稱為呆小癥。

　　6.肥胖——由于多種因素所致體重超過標準體重20%以上的病理狀態(tài)。體重指數(shù)[體重/身高(m2)]超過25，常被作為肥胖的標準。

　　7.發(fā)紺——由于單位容積血液中還原血紅蛋白增多，舌、唇、耳廓、面頰和指端皮膚粘膜呈青紫色表現(xiàn)稱為發(fā)紺。

　　8.脈搏絕對不齊——心房顫動時脈搏完全無規(guī)律，且同時有脈搏強弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對不齊。

　　9.脫落脈——Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時，某些心房激動不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。

　　[重點問題解答]

　　1.3種體溫測量方法的比較 口溫和腋溫的測定可以用口表，而肛溫測定則應(yīng)用肛表。

　　口溫和肛溫的測定都是測定粘膜的溫度，測定時間均為5min;而腋溫是測定皮膚的溫度，測定時間為10血n.由于肛溫和口溫測定時，體溫表更接近機體深部，故更接近深部溫度，體溫的參考值較高;而腋溫測定的是表層皮膚的溫度，它代表的是表層溫度，故參考值較低。每種測定方法均有自己的參考值，應(yīng)當(dāng)以每種測定方法的參考值來判斷是否正常，而不能以測定腋溫加上0.3℃～0.5C來代替口溫。3種測定方法以肛溫最準確，因為它最接近機體深部;口溫次之;腋溫最不準確。所以當(dāng)腋溫測定結(jié)果不能判斷病人是否發(fā)熱時，可以改測口溫或肛溫來確定。3種方法中以腋溫最為方便、也不容易引起交叉感染，肛溫最不方便。臨床上，住院的病人，應(yīng)當(dāng)每人有自己的體溫表，以免引起交叉感染;門診病人，因醫(yī)師不可能準備更多的體溫表，為防止交叉感染以測腋溫為好。

　　嬰幼兒和意識障礙的病人因不能配合，鼻塞、呼吸困難者因常用口呼吸，均不能使用口測法。嬰幼兒和意識障礙的病人因不能用上臂夾緊體溫表，故也不能使用腋測法。

　　2.動脈硬化的確定 檢查時醫(yī)師用一手壓迫動脈使其血流阻斷，則其遠端動脈管壁之搏動不能觸及。若仍能觸及，則提示動脈硬化。引起這一現(xiàn)象的原因是正常人動脈管壁光滑、柔軟而有彈性，當(dāng)檢查者用力壓迫血管壁時，上下兩層光滑、柔軟而有彈性的血管內(nèi)壁緊貼在一起，互相之間沒有縫隙，從而阻斷血流，遠端不能觸及脈搏。動脈硬化時，血管內(nèi)壁不光滑且彈性差，用力加壓時，上下兩層不光滑而彈性差的血管內(nèi)壁不能緊貼在一起，互相之間有縫隙，血流仍能通過縫隙，故遠端能觸及脈搏。

　　3.脈壓異常的病因

　　(1)脈壓增大：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢能癥、嚴重貧血、老年主動脈硬化等。

　　主動脈瓣關(guān)閉不全時，舒張期主動脈內(nèi)的血液反流到左心室引起主動脈內(nèi)的舒張壓明顯降低;此時，左心室除接受來自左心房的血液外，還多接受來自主動脈的血液，故左心室舒張末期容量增加，根據(jù)Frank—Starling機制(肌肉收縮強度和作功能力隨前負荷——初長度的增加而增加;超過最適水平，收縮效果將隨前負荷——初長度的繼續(xù)增加而降低)，將引起左心室收縮力增加即動脈收縮壓增高。舒張壓明顯降低以及收縮壓增高，故脈壓增大。

　　高血壓時收縮壓和舒張壓均可升高，部分病人主要表現(xiàn)為收縮壓增高明顯，而舒張壓增高不明顯或根本不增高，這種病人可以導(dǎo)致脈壓增大。

　　主動脈硬化時，近心端動脈的彈性差，左心室收縮時高壓的動脈血流不能使大動脈血管明顯擴張，只能將血液排向小動脈和毛細血管，從而導(dǎo)致收縮壓明顯增高。舒張期，大動脈的彈性回縮(舒張壓高低的決定因素)差故舒張壓并不增高。

　　甲狀腺功能亢進癥者基礎(chǔ)代謝率明顯增高，心肌收縮力增強、心排血量增加，引起收縮壓增高。甲狀腺功能亢進癥者產(chǎn)熱增加，必然引起散熱加強，機體通過擴張外周小血管來散熱，外周小血管擴張導(dǎo)致外周阻力降低，由于舒張壓主要取決于外周血管阻力故舒張壓降低。貧血病人因為血液中血紅蛋白和紅細胞降低、攜帶氧的能力降低，機體通過增加心排血量來代償以滿足機體代謝的需要。心排血量增加收縮壓增高。貧血的情況下，組織處于缺氧狀態(tài)，缺氧部位的小動脈、毛細血管擴張，外周阻力降低，從而導(dǎo)致舒張壓降低。

　　(2)脈壓減�。阂娪谥鲃用}瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。

　　主動脈瓣狹窄時，左心室收縮所排出的血液減少，主動脈內(nèi)收縮壓降低，故脈壓降低。

　　心力衰竭時心排血量減少，主動脈內(nèi)收縮壓降低，故脈壓降低。

　　低血壓時收縮壓和舒張壓均可降低，但以收縮壓降低最明顯，故脈壓可降低。

　　心包積液、縮窄性心包炎都可導(dǎo)致心室舒張受限，舒張末期左心室內(nèi)血容量減少，心排血量減少，導(dǎo)致收縮壓降低。故它們均可導(dǎo)致脈壓減小。

　　4.發(fā)紺的病因 發(fā)紺是皮膚粘膜呈青紫色。發(fā)紺既是癥狀也是體征。發(fā)紺的部位常見為舌、唇、耳廓、面頰和指端。主要因為單位容積血液中還原血紅蛋白增多(50g/L)所致;廣義的發(fā)紺也包括少數(shù)由異常血紅蛋白衍化物(高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白)所致的皮膚、粘膜青紫現(xiàn)象。

　　(1)血液中還原血紅蛋白增多：健康人血液中血紅蛋白約150s/L.正常動脈血氧飽和度為95%-98%，動脈血內(nèi)還原血紅蛋白一般僅為3.0-7.5s/乙靜脈血氧飽和度為64%- 88%，還原血紅蛋白為18—54S/L.毛細血管血液的還原血紅蛋白含量一般是動脈與靜脈還原血紅蛋白的平均值，一般在11.5—31/L，此時并不發(fā)紺。只有當(dāng)毛細血管內(nèi)血液中還原血紅蛋白的含量超過50曠l時，才出現(xiàn)發(fā)紺，此時動脈血氧飽和度一般都低于75%-85%。

　　由于發(fā)紺直接取決于毛細血管血液的還原血紅蛋白的絕對值，故引起的原因可以有：①動脈血還原血紅蛋白增加：又稱為中心性發(fā)紺。如發(fā)紺型先天性心臟病因有右到左的分流，嚴重肺部疾病引起氧和二氧化碳的交換障礙。②靜脈血還原血紅蛋白的含量增高：又稱為周圍性發(fā)紺。多見于充血性心力衰竭、休克以及在低溫環(huán)境下血管過度收縮，均可導(dǎo)致局部血流緩慢，周圍組織大量攝取毛細血管中的氧，局部出現(xiàn)發(fā)紺。由于外周的血液供應(yīng)更差，回流更容易發(fā)生障礙，故發(fā)紺主要表現(xiàn)在肢體的末梢部位與下垂部分。③血紅蛋白總量增加：血紅蛋白為1502/L時，只要有1/3及以上的血紅蛋白為還原血紅蛋白，就可以引起發(fā)紺。如果血紅蛋白增加到200s/L，只要有1/4及以上的血紅蛋白為還原血紅蛋白，就可以引起發(fā)紺。

　　而且紅細胞增多還可引起血液粘滯度增加，血液在毛細血管內(nèi)的流速減慢、組織攝氧增加，也能加重發(fā)紺的形成。反之，當(dāng)血紅蛋白≤50s/L時，即使動脈血氧飽和度明顯降低或有很高比例的還原血紅蛋白，也不足以發(fā)紺，故嚴重貧血者不易出現(xiàn)發(fā)紺。

　　(2)異常血紅蛋白：血液中出現(xiàn)高鐵血紅蛋白或硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白所致的發(fā)紺，稱為化學(xué)性發(fā)紺。此類變性血紅蛋白都已失去攜氧能力。因這類血紅蛋白衍化物的顏色遠較還原血紅蛋白為深，血液中含有15—20s/L高鐵血紅蛋白或5s/l硫化血紅蛋白，就足以產(chǎn)生紫紺。

　　5.水腫的病因 皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多，稱為水腫。輕度水腫單靠視診不易發(fā)現(xiàn)，一般體重增加5Ls后方可發(fā)現(xiàn)。如以手指按壓發(fā)生凹陷不能很快恢復(fù)者，稱為凹陷性水腫。全身性水腫常見于腎炎、心功能不全和肝硬變等;局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、靜脈或淋巴回流受阻。粘液性水腫及象皮腫指壓后無組織凹陷。

　　正常人體重的60%是水。其中約5/8在細胞內(nèi)，稱為細胞內(nèi)液;3/8在細胞外，稱為細胞外液。細胞外液中約有1/5在血管內(nèi)，即血漿的水分：其余4/5為組織液和各種腔室(如腦脊液等)內(nèi)液體的水分。組織液存在于組織、細胞的間隙內(nèi)，絕大部分呈膠凍狀，不能自由流動，其原因是內(nèi)含膠原纖維和透明質(zhì)酸基質(zhì)。只有極少部分組織液呈液態(tài)，可以自由流動。正常情況下，流經(jīng)毛細血管的血漿約有0.5%在毛細血管動脈端以濾過的方式進入組織間隙，其中約90%在靜脈端被重吸收回血液，約10%進入毛細淋巴管，成為淋巴液。液體通過毛細血管壁的濾過和重吸收取決于4個因素：毛細血管血壓、組織液靜水壓、血漿膠體滲透壓和組織液膠體滲透壓。這4者中1種或以上因素發(fā)生改變，都可使4者之間的動態(tài)平衡遭到破壞，發(fā)生組織液生成過多或重吸收減少，組織間隙就可以有過多的液體潴留，形成水腫。

　　(1)毛細血管通透性增加：在炎癥、缺氧、化學(xué)物、毒素、有補體參與的抗原—抗體復(fù)合物等特殊物質(zhì)的作用下，使毛細血管壁的完整性遭到破壞，血漿中的白蛋白等進入組織間隙，導(dǎo)致組織水腫。如急性腎小球腎炎。

　　(2)毛細血管內(nèi)血壓增高：主要見于靜脈端的壓力增高，導(dǎo)致組織間液進入毛細血管障礙。如左心衰導(dǎo)致肺靜脈壓增高，可導(dǎo)致肺水腫;右心衰導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓增高可導(dǎo)致全身水腫，又因下肢位置低靜脈壓更高，故直立者水腫首先出現(xiàn)在下肢。

　　(3)血漿膠體滲透壓降低：各種原因所致的血漿蛋白降低，尤其是白蛋白降低，可使血漿膠體滲透壓降低，使組織間隙的水分不易回到毛細血管內(nèi)而引起水腫。常見的疾病如肝硬化、腎病綜合征。

　　(4)淋巴回流受阻：如絲蟲病。

　　(5)激素異常引起鈉、水潴留：如肝硬化所致的繼發(fā)性醛固酮增高等。

　　6.局限性淋巴結(jié)腫大與淋巴引流

　　(1)非特異性淋巴結(jié)炎：頜下淋巴結(jié)收納顏面和口腔的淋巴液，故頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致。頸前淋巴結(jié)收納喉、甲狀腺、氣管頸段的淋巴管，頸外側(cè)淋巴結(jié)收納頸部和乳突、鼻咽部、舌、喉、氣管等處的淋巴管;再加上臨床上扁桃體等咽部感染常見，故頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃腺炎等急、慢性炎癥所致。上肢的淋巴管都注入腋淋巴結(jié)，故上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大。下肢的淋巴管都注入腹股溝淋巴結(jié)，故下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。

　　(2)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大乳房外側(cè)部及上部的淋巴管都注入腋下，而內(nèi)側(cè)淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，乳房內(nèi)下部的淋巴管可至膈上，故乳腺癌時常引起腋下淋巴結(jié)腫大。咽后淋巴結(jié)在鼻咽部后方，收納鼻腔、鼻竇、鼻咽部、咽鼓管等處的淋巴管，而咽后淋巴結(jié)又與頸外側(cè)深淋巴結(jié)相連，故鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)。

　　由于胸導(dǎo)管收集兩下肢、盆腹部(體壁和臟器)、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢、左半頭頸部的淋巴，故腹腔癌腫可經(jīng)胸導(dǎo)管，出胸廓上口達頸根部，呈弓狀彎曲，最后注入左靜脈角。由于癌腫易于沿淋巴管轉(zhuǎn)移，故左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器腫瘤(胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移。右淋巴導(dǎo)管收集右上肢、右半頭頸部、右肺、右半心、右半胸壁、肝右葉上面和部分膈的淋巴，最后注入右靜脈角，故右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫(肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移。由上述分析不難看出，左側(cè)的肺癌也可轉(zhuǎn)移到左鎖骨上窩引起淋巴結(jié)腫大。

　　[難點釋疑]

　　1.脈律不齊與脈律絕對不齊的區(qū)別 脈律快慢不一或有間歇，稱為脈律不齊，常見于過早搏動;如在脈律不齊的基礎(chǔ)上還同時有脈搏的強弱不一和脈搏短絀(脈率少于心率)，則稱為脈律絕對不齊，是心房顫動時的脈搏特點。

　　2.黃染與黃疸的區(qū)別 皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染。黃疸由于多種原因?qū)е履懠t素代謝障礙致血中膽紅素濃度增高，滲入組織，使鞏膜、粘膜和皮膚等發(fā)生黃染。故黃疸的病人可以說是黃染，但黃染者不都是黃疽。黃疸血清膽紅素濃度一定升高，而黃染者不——定升高。黃疸可以分為肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸3種。

　　由過多食用胡蘿卜、橘子汁等使原蘿卜素在血中含量增加，可出現(xiàn)手掌、足底皮膚發(fā)黃，可稱為黃染;這種黃染一般不發(fā)生鞏膜和口腔粘膜的黃染。長期服用阿的平、呋喃類等藥可使皮膚發(fā)黃，嚴重者可表現(xiàn)鞏膜黃染，也可稱為黃染;但這種黃染以角膜緣周圍最明顯，離角膜緣越遠，黃染越淺，這是這種黃染與黃疸鑒別的重要依據(jù)。

　　3.皮疹與出血點的區(qū)別 皮疹是由于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應(yīng)所致，如傷寒所致的玫瑰疹，藥物過敏所致的蕁麻疹。出血點是由于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染等疾病導(dǎo)致皮膚或粘膜下出血。出血點壓之不褪色，而皮疹點壓之褪色;出血點時皮膚不高出皮面，而皮疹可以高出皮面。此外，由于小紅痣與出血點均壓之不褪色，故出血點應(yīng)與小紅痣?yún)^(qū)別;小紅痣高出皮面而出血點不高出皮面，小紅痣光亮而出血點不光亮。

　　4.水腫與皮下氣腫的區(qū)別 皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多時稱為水腫。

　　氣體存積于皮下，稱為皮下氣腫。皮下氣腫時外觀腫脹如同水腫，指壓后可呈凹陷，但去掉壓力后則迅速恢復(fù)原形。水腫時，以手指按壓也可發(fā)生凹陷但不能很快恢復(fù)。皮下氣腫時用力按壓有一種柔軟帶彈性的振動感，即觸診有捻發(fā)感或握雪感;用聽診器體件壓皮下氣腫部位時，可從聽診器聽到多個微小的“喳喳”樣的聲音，即皮下捻發(fā)音。