2011年助理醫(yī)師實踐技能經(jīng)典病例及分析(20)

　　病例分析45

　　[病例摘要]男性，30歲，腹痛4小時急診入院

　　5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部�；颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话�，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。

　　既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

　　查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

　　輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L;血淀粉酶96u(對照32u)。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征

　　2.十二指腸潰瘍病史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作

　　2.急性胰腺炎

　　3.急性胃腸炎

　　4.急性闌尾炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.立位腹部平片

　　2.B超檢查

　　3.重復血尿淀粉酶測定

　　四、治療原則(3分)

　　1.禁食，胃腸減壓，作好術前準備

　　2.開腹手術：穿孔修補術

　　病例分析46

　　[病例摘要]

　　女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時

　　于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。

　　既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

　　查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。

　　化驗：尿妊娩(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)

　　2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

　　3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊

　　4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

　　3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.后穹窿穿刺

　　2.尿、糞常規(guī)

　　3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助

　　四、治療原則(3分)

　　1.輸液，必要時輸血，抗休克2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

　　備注：手術所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩(wěn)。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

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