2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(20)

　　病例分析47

　　[病例摘要]男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷

　　既往體�。簾o(wú)心肺疾疾患。

　　查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.心包堵塞(血心包)

　　2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)

　　(二)診斷依據(jù)

　　BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快)4分

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKGST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變

　　2.心臟破裂：多見穿透?jìng)�，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見�？焖傩菘怂劳?/P>

　　3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡

　　4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶

　　2.超聲心動(dòng)圖

　　3.胸大片正側(cè)位CT

　　4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2

　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)

　　4.抗生素防治感染

　　病例分析48

　　[病例摘要]男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載

　　查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.張力性氣胸

　　2.休克

　　3.多根肋骨骨折

　　(二)診斷依據(jù)

　　外傷性休克(胸外病史，BP80/50mmHg)

　　2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯)

　　3.張力性氣胸(外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.閉合性氣胸(多半無(wú)紫紺，休克等)

　　2.心包堵塞(無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等

　　3.血胸(無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)

　　4.多根多處肋骨骨折(無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等)

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.立即胸穿，閉式引流

　　2.胸片正側(cè)位

　　3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅?/P>

　　四、治療原則(3分)

　　1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2

　　2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查

　　3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓

　　病例分析49

　　[病例摘要]女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)

　　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷右肱骨髁上骨折(伸直型)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.好發(fā)年齡(10歲以下)

　　2.典型受傷機(jī)制

　　3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

　　4.肘后三角關(guān)系正常

　　二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

　　四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周

　　病例分析50

　　[病例摘要]男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)

　　四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來院診治�；颊呱眢w素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。

　　檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷右髖關(guān)節(jié)后脫位

　　(二)診斷依據(jù)

　　典型的受傷機(jī)制

　　2.大粗隆上移

　　3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)

　　4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折(骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形)

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折

　　四、治療原則(3分)

　　1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定

　　2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定

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