>>> 2018年臨床助理醫(yī)師考試實(shí)踐技能考點(diǎn)復(fù)習(xí)匯總
額外心音/舒張期外心音
一、舒張期外心音
奔馬律
由出現(xiàn)在S2之后的病理S3或S4，與原有的S1.S2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)(>100次/min)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱(chēng)奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。
按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，奔馬律可分為3種：
1.舒張?jiān)缙诒捡R律
為最常見(jiàn)的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早期即在S2之后，故通常稱(chēng)為舒張?jiān)缙诒捡R律。也叫室性奔馬律。因?yàn)樗鼘?shí)際上是由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，故又稱(chēng)第三心音奔馬律。
(1)常見(jiàn)病因：常見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。
(2)產(chǎn)生機(jī)制：一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱(chēng)室性奔馬律。
(3)聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低;②強(qiáng)度較弱;③出現(xiàn)在舒張期即S2后;④聽(tīng)診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣;⑤呼吸的影響，左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱;右室奔馬律吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。
(4)臨床意義：舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室收縮功能?chē)?yán)重低下，左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重。
2.舒張晚期奔馬律
由于發(fā)生較晚，在收縮期開(kāi)始之前即S1前0.1s出現(xiàn)，故常稱(chēng)為收縮期前奔馬律或房性奔馬律。由于它實(shí)際上是其病理性S4與S1.S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱(chēng)為第四心音奔馬律。
(1)病因：多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。
(2)產(chǎn)生機(jī)制：由于舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來(lái)自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，因而也稱(chēng)為房性奔馬律。
(3)聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低;②強(qiáng)調(diào)較弱;③距S2較遠(yuǎn)，距S1近;④聽(tīng)診最清晰部位：在心尖區(qū)稍?xún)?nèi)側(cè);⑤呼吸的影響：呼氣末最響(如來(lái)自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。
(4)臨床意義：反映心室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重或心肌受損所致的室壁順應(yīng)性降低。
3.重疊奔馬律
當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽(tīng)診呈四個(gè)音響，宛如火車(chē)頭奔弛時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱(chēng)為四音律，又稱(chēng)“火車(chē)頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快(>120次/min)時(shí)，是舒張?jiān)缙诒捡R律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱(chēng)為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)為四音律，常見(jiàn)于左或右心衰竭伴心動(dòng)過(guò)速時(shí)。
開(kāi)瓣音
1.常見(jiàn)病因：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。
2.產(chǎn)生機(jī)制
二尖瓣狹窄時(shí)，S2后0.07秒出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音。產(chǎn)生機(jī)制是在舒張?jiān)缙�，血液自左房快速�?jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。
3.聽(tīng)診特點(diǎn)
音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，聽(tīng)診最清晰部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)，呼氣時(shí)增強(qiáng)。
4.臨床意義
聽(tīng)到開(kāi)瓣音提示輕至中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性尚好，常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。
心包叩擊音及腫瘤撲落音
1，心包叩擊音
指縮窄性心包炎時(shí)，在S2后約0.1s出現(xiàn)的一個(gè)較響的短促聲音，主要見(jiàn)于狹窄性心包炎，也可見(jiàn)于慢性心包滲液、心包增厚、粘連等，單純心包積液時(shí)偶可聞及。其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚，粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時(shí)，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽(tīng)到，以心尖部和胸骨下段左緣最清晰。
2.腫瘤撲落音
此音為心房粘液瘤常見(jiàn)體征。
產(chǎn)生機(jī)制為：帶蒂的心房粘液瘤(多在左心)于舒張期隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于粘液瘤蒂柄突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，故稱(chēng)為腫瘤撲落音。
聽(tīng)診特點(diǎn)：與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響，在S2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚，常隨體位改變而變化。聽(tīng)診部位在心尖部及胸部左緣3.4肋間，在S2后約0.08～0.12秒。
二、收縮期額外心音
1.收縮早期噴射音
亦稱(chēng)收縮早期喀喇音，按發(fā)生部位，收縮早期噴射音可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。
(1)肺動(dòng)脈收縮期噴射音常見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。
主動(dòng)脈收縮期噴射音見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。
(2)產(chǎn)生機(jī)制：主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈由于某種原因擴(kuò)張或壓力增高，在左右心室射血時(shí)張力突然升高發(fā)生振動(dòng)，當(dāng)存在主、肺動(dòng)脈瓣狹窄而瓣膜活動(dòng)尚好時(shí)，在左右心室射血起始時(shí)瓣膜凸向主、肺動(dòng)脈，而產(chǎn)生振動(dòng)。
(3)聽(tīng)診特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間緊跟在S1之后，音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促，在心底部聽(tīng)診最清楚，肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2，3肋間(肺動(dòng)脈瓣區(qū))最響，主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2.3肋間(主動(dòng)脈瓣區(qū))最響;肺動(dòng)脈噴射音吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)，主動(dòng)脈噴射音可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。
2.收縮中、晚期喀喇音
出現(xiàn)于S1后0.08s者稱(chēng)收縮中期喀喇音，0.08s以上稱(chēng)收縮晚期喀喇音，見(jiàn)于二尖瓣脫垂。
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