2021臨床助理醫(yī)師實踐技能第二站操作題：胸部叩診

　　胸部的叩診

　　操作前準備：胸部的叩診主要包括，對比叩診、肺界叩診和肺下界移動度叩診，叩診前應站立于被檢者的右側

　　物品準備：記號筆、尺子

　　操作步驟：

　　1.叩診的方法

　　叩診方法分為間接叩診法和直接叩診法兩種，直接叩診法即用手指掌面直接拍擊檢查部位，適用病變部位廣泛的患者;考試中主要以間接叩診法作為考核要求。

　　間接叩診法：是以左手中指的第二指節(jié)緊貼叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸;右手自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指第二節(jié)指關節(jié)，叩擊方向應與叩診部位垂直，叩診時右手用力點應以腕關節(jié)與掌指關節(jié)為主，避免肘關節(jié)和肩關節(jié)參與。

　　2.胸部對比叩診——以前胸壁叩診為例

　　叩診時主要檢查有無異常叩診音，從第二肋間開始，扳指與肋骨平行，自上而下，左右對比，沿肋間逐一進行叩診。

　　報告考官：被檢者胸部叩診屬于正常(異常)。

　　注意事項：

　　叩診中應注意，正常肺野叩診呈清音。在叩診時需要避開心臟和肝臟。

　　在叩診側胸壁時，是從腋窩開始沿腋中線或腋后線向下叩至肋弓下緣，叩診時，扳指要平行于肋骨。

　　在叩診背部時，同樣時由上至下進行叩診。但需要注意的是，在肩胛間區(qū)叩診時，扳指應平行于后正中線，同時避開肩胛骨。在肩胛下角水平以下區(qū)域叩診時，扳指應平行于肋骨叩診。

　　3.肺界叩診

　　肺界叩診包括：肺上界、肺前界和肺下界叩診。其中需要掌握肺下界的叩診方法。

　�、俜紊辖邕翟\：叩診時，被檢者應取坐位;檢查者從斜方肌前緣中點開始向外側叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界的外側終點。然后，再回到斜方肌前緣中點，向內側叩診，直至清音轉為濁音時，即為肺上界的內側終點。兩點之間的區(qū)域即為肺尖寬度，正常值為4～6cm。

　　②肺下界叩診

　　在前胸壁(右鎖骨中線)叩診肺下界時，是由第二肋開始，自上而下，逐一肋間進行叩診，當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r為肝上界，當叩診音由濁音變?yōu)閷嵰魰r為肺下界。正常情況下為右鎖骨中線第6肋間;

　　在腋中線叩診肺下界時，用同樣的方法由上至下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界，正常情況下位于腋中線的第8肋間(口述同樣方法檢查對側);

　　在肩胛下角線叩診時，先活動受檢者上臂，以確定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界，正常情況下位于肩胛下角線第10肋間(口述同樣方法檢查對側)。

　　報告考官：被檢者肺下界為右鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間、肩胛下角線第10肋間，屬于正常(異常)。

　　4.肺下界移動度叩診(視頻中老師提供的方法只適合技能考試)

　　肺下界移動度叩診通常在肩胛下角線上進行。

　　首先找到肩胛下角的位置，囑被檢者平靜呼吸，沿肩胛下角線向下叩診出肺下界，正常情況下位于第10肋間。

　　然后囑被檢者做深吸氣后屏氣，此時在肩胛下角快速向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界的最低點(若從下向上叩診，則應為濁音變清音)。

　　最后再囑被檢者深呼氣后屏氣，再次從肩胛下角向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺下界的最高點。

　　正常情況下肺下界移動度為6～8cm，在叩處一側肺下界后，再以同樣方法叩處對側移動度即可。

　　報告考官：被檢者肺下界移動度為…厘米，屬于正常(異常)。

　　注意事項：

　　肺下界移動度減小見于多種肺實質和肺間質疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。

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