2015年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》考試模擬題(13)

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腰腿痛的診斷思路

　　1.病史采集對于大多數(shù)腰背痛患者來說，明確病因十分困難。腰腿痛往往提示椎間盤退變，但是椎間盤退變相關(guān)的影像學(xué)改變(骨贅形成、椎間盤間隙變窄或椎間盤脫出)必須和完整客觀的病史采集及認(rèn)真細(xì)致的體格檢查相結(jié)合才能明確診斷。

　　病史采集重點評估以下方面：

　　(1)患者是否有全身性疾�。翰∈分幸韵滦畔⑼崾救硇约膊。喊┌Y病史;年齡大于50歲;不能解釋的體重減輕;疼痛時間超過1個月，夜間痛，對既往治療反應(yīng)不佳。

　　(2)是否有神經(jīng)受壓的表現(xiàn)?

　　1)針對神經(jīng)放射痛的問診：患者存在哪些不適?身體哪些部分受累?腰腿痛對坐、立、行的影響?既往是否有發(fā)作?如果既往有發(fā)作，持續(xù)時間有多長?神經(jīng)根受刺激往往表現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，劇烈的或燒灼樣疼痛放射到大腿后側(cè)或外側(cè)，甚至到踝關(guān)節(jié)和足部。坐骨神經(jīng)痛伴有神經(jīng)根分布皮膚區(qū)域麻木或疼痛過敏。椎間盤突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)根性疼痛往往因咳嗽、打噴嚏或腹壓增加誘發(fā)或加重。

　　2)針對馬尾神經(jīng)受累的問診：是否伴有腸道或者膀胱癥狀?腸道或膀胱功能失調(diào)往往提示馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓，屬于急癥。鞍區(qū)麻木、尿潴留伴充盈性尿失禁、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛和腿部無力。馬尾神經(jīng)綜合征常常由于腫瘤或椎間盤中央型突出大面積壓迫引起。

　　3)針對椎管狹窄的問診：患者腰背疼痛是否伴有間歇性跛行(活動后小腿后方或者小腿遠(yuǎn)端疼痛，發(fā)沉、酸脹，休息后可以緩解)?腰椎管狹窄最常見的表現(xiàn)是持續(xù)性腰腿痛，坐位或彎腰等動作卻可以緩解。間歇性跛行是典型表現(xiàn)，但要注意與血管源性跛行相鑒別。

　　(3)臥床或休息時疼痛不緩解要考慮腫瘤或感染，但是并不特異。使用注射藥品、皮膚感染、泌尿系感染或近來常常發(fā)熱提示感染。年齡低于40歲的男性腰背痛患者在診斷上首先要考慮是否有強(qiáng)直性脊柱炎。

　　(4)患者是否存在社會和心理壓力導(dǎo)致的慢性疼痛，其中心理和社會因素分析可以幫助估計預(yù)后和設(shè)計治療方案。

　　2.體格檢查　體格檢查要客觀，并且需要患者的配合。

　　(1)腰背部以及姿態(tài)視診，是否存在脊柱側(cè)彎或者后凸畸形。

　　(2)脊柱活動度檢查，雖然不能確定導(dǎo)致腰背痛的病因，但是可以用來評估患者對治療的反應(yīng)。

　　(3)脊柱觸診，檢查椎體或軟組織的壓痛點。

　　(4)直腿抬高試驗，直腿抬高試驗陽性對診斷腰椎間盤突出是有意義的，健肢直腿抬高試驗陽性對腰椎問盤突出診斷特異度可以達(dá)到90%。

　　(5)神經(jīng)評估，懷疑腰椎間盤脫出時，應(yīng)該重點對Ls和S1神經(jīng)根進(jìn)行檢查，因為98%的腰椎間盤脫出發(fā)生在L4～5和L5～s1。L5神經(jīng)根受累會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)力量和躅趾背伸力弱，足背內(nèi)側(cè)和跨背側(cè)區(qū)域感覺減退。S1神經(jīng)根受累時表現(xiàn)跟腱反射減弱(單側(cè)跟腱反射減弱更具有意義)，足背外側(cè)和小腿后方感覺減弱，長期受累還會表現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)跖屈力弱。

　　(6)當(dāng)持續(xù)性疼痛或者病史中提示全身性疾病時要檢查是否存在惡性腫瘤，檢查乳腺、前列腺、淋巴結(jié)等。

　　(7)對活動后小腿痛的老年患者要檢查足背動脈搏動情況來除外血管性跛行。

　　(8)心理上的壓力也會導(dǎo)致下腰部慢性疼痛，并且伴有與解剖部位不符的體征，例如表淺壓痛，查體時患者反應(yīng)過度，非皮節(jié)分布的感覺減退，突然打軟，自主動作(如穿衣或下床等)不連續(xù)等。

　　3.輔助檢查

　　(1)實驗室檢查：如果懷疑感染，應(yīng)行血常規(guī)、ESR，抗“O”試驗及類風(fēng)濕因子檢查。

　　對于50歲以上患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行骨髓穿刺等實驗室檢查來篩查多發(fā)性骨髓瘤;對于年輕患者，伴有腰部僵硬癥狀，應(yīng)該篩查HLA-B27，以除外強(qiáng)直性脊柱炎。

　　(2)影像學(xué)檢查：與患者病史和查體密切相關(guān)的影像學(xué)檢查最具臨床意義。普通X線片、CT掃描、MRI和99m锝同位素掃描可以幫助確定診斷和鑒別診斷。當(dāng)要定位結(jié)構(gòu)性疾病時應(yīng)該行CT或MRI檢查。CT可顯示骨性椎管形態(tài)、黃韌帶是否肥厚以及椎間盤突出的大小和方向，對腰椎間盤突出癥具有較大的診斷價值。CT還有利于檢查骨性異常，如骨折或骨樣骨瘤等。MRI可全面觀察腰椎間盤是否存在病變，在矢狀面了解髓核突出的程度和位置，還可以檢測骨髓內(nèi)占位或者軟組織病變，例如轉(zhuǎn)移瘤等;同位素掃描有利于確定早期骨感染并且對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行定位。CT和MRI檢查的缺點是當(dāng)存在多個椎間盤不同程度的突出和退變時，難以確認(rèn)哪一處病變引起癥狀。所以，CT或MRI檢查必須與臨床癥狀和體征相結(jié)合，才能對導(dǎo)致腰腿痛的疾病進(jìn)行定位和定性。

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