2015年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》沖刺試題（14）

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　　病例摘要：

　　男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

　　患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

　　評分要點：(總分20分)

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　冠心病急性前壁心肌梗死 2分

　　室性期前收縮 1分

　　心界不大 0.5分

　　心功能Ⅰ級 0.5分

　　(二)診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素) 1分

　　2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分

　　3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.夾層動脈瘤 2分

　　2.心絞痛 2分

　　3.急性心包炎 1分

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 1分

　　2.化驗心肌酶譜 1分

　　3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分

　　4.化驗血脂、血糖、腎功 0.5分

　　5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療 0.5分

　　四、治療原則(3分)

　　1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 1分

　　2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因 0.5分

　　4.有條件和必要時行介入治療 0.5分

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