2019年臨床助理醫(yī)師實踐技能考試“病例分析”考題

　　病例分析題考試模式也為筆試，總分22分，時間15分鐘。特點：時間短，難度大，需要考生快速準確寫出答案，需要有良好的心理素質(zhì)。例題如下：

　　例1男性，67歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，發(fā)熱伴呼吸困難2天。

　　患者10余年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多以冬季明顯。病情嚴重時咳膿性痰，并伴氣短，一般經(jīng)抗感染、袪痰及口服“茶堿緩釋片”等治療癥狀可好轉(zhuǎn)。2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽加重、咳痰增多，呈膿性，并出現(xiàn)憋氣，夜間僅能半臥位休息。本次發(fā)病以來食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否認高血壓、心臟病、糖尿病病史及藥物過敏史。吸煙40年，每日20支，戒煙1年。否認遺傳病家族史。

　　查體：T 38.5℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半臥位，喘息狀�？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，右下肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(——)，雙下肢無水腫。

　　實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 143g/L，WBC 13.5×109/L，N 0.86，PLT 285×109/L。動脈血氣分析(鼻導(dǎo)管吸氧1L/min)示：pH 7.32，PaCO2 56mmHg，PaO2 60mmHg，HCO3-28mmol/L。

　　胸部X線片：右下肺可見斑片狀滲出影，雙肺透亮度增高，膈肌低平。

　　要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　時間：15分鐘。

　　一、初步診斷(4分)

　　1.右下肺肺炎(1分)

　　2.慢性阻塞性肺疾病(1.5分)

　　3.Ⅱ型呼吸衰竭(1.5分)

　　二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分：未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。)(6分)

　　1.右下肺肺炎：

　　(1)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、膿性痰。(0.5分)——癥狀

　　(2)查體：右下肺濕性啰音。(0.5分)——體征

　　(3)血常規(guī)：白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增加。(0.5分)

　　(4)胸部X線片，右下肺滲出性病變。(0.5分)

　　2.慢性阻塞性肺疾�。�

　　(1)老年男性，大量吸煙史。(1分)——病史

　　(2)長期間斷咳嗽、咳痰，呼吸困難。(1分)——癥狀

　　(3)查體：雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音;胸部X線片;雙肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺氣腫。(1分)——體征

　　3.Ⅱ型呼吸衰竭：動脈血氣分析示低氧血癥合并二氧化碳潴留。(1分)

　　——輔檢

　　五、治療原則(4分)

　　1.休息，持續(xù)低流量吸氧，止咳、祛痰。(1分)—— 一般+對癥。

　　2.靜脈點滴廣譜抗生素(1分)——病因。

　　3.使用支氣管舒張劑，短期使用糖皮質(zhì)激素(1.5分)——對癥。

　　4.必要時機械通氣(0.5分)——病情發(fā)展用。

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