2010執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病例分析的應考技巧

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　　在此板塊考查中，題庫安排上百個病歷由考生隨機選擇，病歷分析中要重點注意：診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查和治療原則，其中前三項為考查重點。��

　　1. 診斷：病史采集是按照演繹的推理方法，由一個點(癥狀)演變成許多點(癥狀)的過程，而病例分析是把整個病例的許多點(癥狀、體征、輔助檢查)歸納成一個點(即診斷)的過程。這主要的思維方法有：

　　(1)注意病史、癥狀、體征及輔助檢查中提供的每個線索;��

　　(2)先定大方向，再定點;��

　　(3)先抓住特征性癥狀或體征，再參照其他線索;��

　　(4)逐一排除各個需要鑒別的疾病。��

　　如：主訴黑便2天，大方向是消化道出血，加上有慢性肝炎病史，腹水、脾大體征則定點為肝硬化;其中腹水、脾大即屬于特征性的癥狀或體征。��

　　各個系統中的疾病并不多，一般很容易判斷出來，特別是外科及婦產科，病種更少，一旦抽到，可立刻斷定是什么疾病。

　　注意：診斷一定要寫全，要主次有序。��

　　如：慢支的病歷診斷要寫①慢性支氣管炎合并感染;②阻塞性肺氣腫;③肺源性心臟病;④心功能幾級。��

　　一些基本化驗值也應掌握，如血鉀低，則在診斷中應加上低鉀血癥。一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔;外傷后出現昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現，注意診斷前面還要加上腦外傷;脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現出血性休克癥狀，要加以注意。

　　2.診斷依據：一定要用病史及輔助檢查中給的資料，按診斷的順序對應列出。上面提到的一些具體疾病的特征性癥狀、體征和輔助檢查，甚至病史都是診斷的重要依據。關鍵是要有條理，還要抓住重點。��

　　3.鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種。考生常常容易在此項失分，需注意以下幾個問題：��

　　(1)圍繞主要癥狀考慮鑒別診斷：如有黑便癥狀則需要把引起黑便的常見疾病一一鑒別，如肝硬化與消化性潰瘍、上消化道腫瘤、糜爛性胃炎的鑒別等等;��

　　(2)圍繞主要診斷考慮鑒別診斷：如心絞痛需要與心肌梗塞鑒別，原發(fā)性高血壓需要與繼發(fā)性高血壓鑒別;��

　　(3)病史資料不能排除的有關疾病要做鑒別診斷：如一個尿毒癥病史資料中有尿糖(+)，則需要排除是否合并有糖尿病。��

　　4.進一步檢查：這也是容易漏項失分的部分。��

　　(1)需要鑒別排除診斷的項目需進一步檢查：如老年人因腦血管意外昏迷要鑒別排除糖尿病酮癥、或者高滲性昏迷，則血糖和酮體是必須要檢查的項目;急性化膿性闌尾炎合并腹膜炎需要與胃腸穿孔合并腹膜炎鑒別，立位腹平片觀察膈下游離氣體是非常有意義的;��

　　(2)可能出現的并發(fā)癥需進一步檢查：如甲狀腺功能亢進，要排除有無合并甲亢性心臟病，則需要進一步檢查心電圖和超聲心動圖;高血壓可能出現腎損害，則需要查肌酐和尿素;胃癌：進一步作CT(看是否肝、腹腔轉移)、胸片(有無肺轉移);��

　　(3)與明確診斷有關的項目需進一步檢查：如懷疑心肌梗塞的心肌酶檢查，肺炎的痰培養(yǎng)和胸片;��

　　(4)需要對診斷分度的項目進一步檢查：原發(fā)性高血壓需要搞清嚴重程度則需要作眼底檢查;糖尿病如需要分清是哪一型，可以作胰島素釋放試驗;腎病綜合征要進一步查腎活檢才能進行病理分型;

　　(5)需要動態(tài)了解疾病變化的項目需進一步檢查：如心絞痛需查24小時動態(tài)心電圖 、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶;糖尿病需要動態(tài)監(jiān)測血糖的變化;消化道出血需要動態(tài)觀察血色素的變化和尿素的變化。

　　5.治療：重點表述治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療及一些預防復發(fā)、健康教育等項目和中醫(yī)中藥治療。