2013中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：小兒暑溫的分證論治

　　證候：突然發(fā)熱，微惡風(fēng)寒或但熱不寒，頭痛無(wú)汗或少汗，口渴引飲，常伴惡心、嘔吐，神煩或嗜睡，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

　　分析：外感暑溫，邪犯衛(wèi)氣。發(fā)熱為小兒暑溫的必有癥狀，暑邪愈重，發(fā)熱愈高。由于病變迅速，初起雖有壯熱，煩躁，口渴等氣分證候，但邪在衛(wèi)表為主，故有微惡風(fēng)寒，皮膚灼熱無(wú)汗等癥。暑邪郁表，上擾清空，故頭痛，嗜睡，頸強(qiáng)。熱犯陽(yáng)明，胃失和降，或暑邪夾濕內(nèi)阻，胃氣上逆，故嘔吐、惡心。邪在衛(wèi)氣，屬熱證實(shí)證，故苔薄白或黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，辛涼透表。

　　方藥：新加香薷飲或白虎湯加減。

　　新加香薷飲適用于暑邪偏在表者。常用藥：香薷為解表透暑要藥，配以連翹、銀花清熱解毒，厚樸、鮮扁豆花化濕解暑。如有胸悶作吐，舌苔膩者，加用白蔻仁、藿香化濕和胃;衛(wèi)表癥狀明顯者，加用豆豉、荊芥、鮮荷葉、西瓜翠衣、甘菊花解暑透熱;頸強(qiáng)者，加葛根、僵蠶、豆卷解痙撤邪。

　　白虎湯適用于暑邪偏在里者，主證為高熱有汗口渴。常用藥：石膏清陽(yáng)明之熱為主藥，知母協(xié)石膏清熱而滋燥。如毒熱明顯者，加大青葉、拳參清熱解毒;有汗熱不解，嗜睡身重，此屬暑邪夾濕，輕者加藿香、佩蘭、滑石清暑化濕，重者加蒼術(shù)、厚樸燥濕除滿;腹?jié)M便秘，邪熱壅結(jié)者，加大黃、全瓜蔞通腑泄熱，或用涼膈散表里雙解。

　　證候：高熱持續(xù)不退，頸項(xiàng)強(qiáng)直，神識(shí)昏糊或昏迷不醒，煩躁不安，或見譫語(yǔ)，四肢抽搐，甚則喉間痰鳴轆轆，呼吸不利，口渴引飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅或舌尖生刺，舌苔多見黃糙或灰黃，脈洪數(shù)或弦大。

　　分析：暑邪化火，燔灼氣營(yíng)。暑邪熱毒蘊(yùn)結(jié)氣分不解，化火內(nèi)竄營(yíng)分，形成氣營(yíng)兩燔之證。氣分熱盛，表現(xiàn)為高熱不退，煩渴引飲;邪人營(yíng)分，內(nèi)犯心肝，蒙蔽心竅則神識(shí)昏糊，煩躁譫語(yǔ);熱引肝風(fēng)則頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐。熱盛生風(fēng)，風(fēng)火相煽，煉液為痰，痰隨風(fēng)動(dòng)，阻塞肺之氣道，則喉間痰鳴轆轆，呼吸不利。此即熱、痰、風(fēng)三證的典型表現(xiàn)。大便秘結(jié)，小便黃赤，為氣分熱盛，臟腑燥結(jié)，津液被灼之候。舌紅絳起刺，苔黃灰膩，則為邪熱入營(yíng)，燥熱內(nèi)結(jié)之象。

　　治法：清氣涼營(yíng)，瀉火滌痰。

　　方藥：清瘟敗毒飲加減。常用藥：生石膏、知母大清氣分之熱，水牛角、生地、芍藥、丹皮清解營(yíng)分之毒，黃連、黃芩、梔子、大青葉清心瀉火。

　　如高熱不退，四肢抽搐不止，熱動(dòng)肝風(fēng)者，可加羚羊角粉、鉤藤平肝熄風(fēng);神情煩躁，昏糊譫語(yǔ)者，加紫雪丹、牛黃清心丸清心開竅;深度昏迷，舌苔濁膩者，加膽星、天竺黃、菖蒲開竅泄?jié)?喉間痰鳴者，加礞石滾痰丸、鮮竹瀝以滌痰。若高熱、抽風(fēng)、昏迷三癥同時(shí)并存，舌苔黃糙或灰膩，舌紅絳起刺，脈大有力者，則為毒火已成燎原之勢(shì)，熱、痰、風(fēng)充斥肆逆，如使用一般清熱、涼營(yíng)、熄風(fēng)等常法難濟(jì)其危，宜用大劑調(diào)胃承氣湯或涼膈散，以泄火通腑，釜底抽薪。若口干唇燥，小便短赤者，加用鮮生地、西瓜汁清暑護(hù)陰。

　　證候：熱來(lái)起伏，朝輕暮重，尤以夜間為重，昏迷加深，瞳孔無(wú)明顯反應(yīng)，時(shí)而雙目上翻，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽動(dòng)，胸腹灼熱，肢端逆冷，面色灰暗，皮膚斑疹，或有衄血，二便失禁，唇舌紫暗焦干，舌質(zhì)紫絳，或光滑少津，甚則舌體卷縮僵硬，脈見沉伏而細(xì)。

　　分析：邪入營(yíng)血，傷陰動(dòng)血。暑邪深入心肝腎三經(jīng)，損傷真陰，熱伏血分，氣陰兩衰。

　　熱犯陰分，陰血虧耗，故發(fā)熱起伏，朝輕暮重，夜間為甚。心神被蒙，神無(wú)所主，則昏迷加深。瞳孔屬腎，五臟六腑之精氣皆上注于目，肝腎真陰內(nèi)虧，精氣耗散，故瞳孔無(wú)反應(yīng)，甚則兩側(cè)大小不等，散大無(wú)光，此為內(nèi)閉外脫之征象。肝主筋，開竅于目，陰血虧耗，肝之經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，陰傷血燥則風(fēng)動(dòng)，故雙目上翻，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐。痰熱內(nèi)閉，氣機(jī)被遏，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，故胸腹灼熱，而肢端厥冷。熱伏營(yíng)血，血熱妄行，故衄血，皮膚斑疹顯現(xiàn);心開竅于舌，心陰虧損，或血瘀內(nèi)著，阻于舌根，可見舌體僵硬卷縮，舌質(zhì)紫絳。腎司二便，腎之精氣衰竭，則二便為之失禁。營(yíng)血干涸，不榮于面，故面呈灰暗。舌絳，光滑少津，脈沉伏而細(xì)，則為病人營(yíng)血之征。

　　治法：涼血清心，增液潛陽(yáng)。

　　方藥：犀角地黃湯合增液湯。常用藥：水牛角、鮮生地清解血分熱毒，丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀，玄參、麥冬合生地增液養(yǎng)陰。此時(shí)苦寒藥物需慎用，以防苦燥傷陰;純用滋陰也在所不宜，以防留邪之弊。

　　若抽搐不止者，加牡蠣、珍珠母、鉤藤潛陽(yáng)熄風(fēng);昏迷不醒者，加安宮牛黃丸開閉醒神，或用醒腦靜，清開靈注射液靜脈滴注;如突然出現(xiàn)面色灰白發(fā)紺，大汗淋漓，四肢厥冷，脈細(xì)微欲絕，則為氣陽(yáng)外脫之征，急以獨(dú)參湯鼻飼，加用參附龍牡救逆湯以回陽(yáng)益氣，扶正救逆;如有衄血，嘔吐咖啡樣物，以云南白藥少量多次灌服止血;如呼吸斷續(xù)不勻，淺促低微，為腎氣衰微，其氣欲絕，加用五味子或生脈飲注射液靜脈滴注，以攝納腎氣，養(yǎng)陰固脫。本證為病之極期，病情危重階段，若救治不及，每易導(dǎo)致死亡，在治療和護(hù)理上應(yīng)采取中西醫(yī)綜合搶救措施。

　　小兒暑溫急性期一般2周左右可趨康復(fù)。病至后期，若由于邪熱深重，熱病之后氣陰耗傷，余邪不清，往往會(huì)出現(xiàn)一些恢復(fù)期癥狀，特別是一些病重患兒，多留有陰虛邪戀，痰蒙清竅、內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)的證候，須繼續(xù)積極治療。