2014中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)復(fù)習：肝硬化

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　　肝硬化

　　肝硬化是由不同病因長期損害肝臟所引起的一種常見的慢性肝病。其特點是慢性、進行性、彌漫性肝細胞變性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，形成假小葉 ，逐漸造成肝臟結(jié)構(gòu)的不可逆改變。主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓。晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。

　　一、病因

　　1. 病毒性肝炎 我國肝硬化最常見的病因。

　　2. 慢性乙醇中毒 國外肝硬化最常見的病因。

　　3.長期膽汁淤積

　　4.循環(huán)障礙

　　5.其他 寄生蟲，化學(xué)毒物和藥物等

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)代償期

　　癥狀輕微，表現(xiàn)乏力、食欲減退、腹部不適、惡心、上腹部隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性。肝輕度腫大，質(zhì)地偏硬，無或輕度壓痛，脾輕或中度腫大。肝功能檢查多數(shù)正�；蜉p度異常。

　　(二)失代償期

　　主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩方面，同時可有全身多系統(tǒng)的癥狀。

　　1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)

　　(1)全身癥狀消瘦、納減、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮腫、舌炎、不規(guī)則低熱等。

　　(2)消化道癥狀食欲不振、上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、易腹瀉。

　　(3)出血傾向和貧血

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào) 肝掌，蜘蛛痣 。

　　2.門靜脈高壓癥的表現(xiàn)

　　(1)脾臟腫大

　　(2)側(cè)支循環(huán)建立和開放 主要有：① 食管和胃底部靜脈曲張;②腹壁和臍周靜脈曲張;③痔靜脈曲張及腹膜后組織間隙靜脈曲張 。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流列食管的胃液侵蝕，門靜脈壓力顯著增高，引起破裂大出血。

　　(3)腹水 是肝硬化失代償期最突出的體征之一 。部分患者同對伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過橫膈淋巴管或經(jīng)膈肌缺損處進入胸腔所致。

　　三、并發(fā)癥

　　1.急性上消化道出血　最常見，是肝硬化患者的主要死因 。

　　2.肝性腦病　肝性腦病是晚期肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。

　�、偾膀�(qū)期：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫。

　�、诨杳郧捌冢豪^而上述癥狀加重，出現(xiàn)意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，肌張力增加，腱反射亢進，錐體束征呈陽性，腦電圖有特征性異常，可有不隨意運動及運動失調(diào)。

　�、刍杷冢哼M而昏睡和精神錯亂，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。

　�、芑杳云冢鹤罱K神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時各種反射消失，肌張力降低，腦電圖明顯異常。

　　3.原發(fā)性肝癌 詳見“原發(fā)性肝癌”。

　　4.感染

　　5.其他 門脈高壓性胃病、肝腎綜合征、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝肺綜合征、門靜脈血栓形成等。

　　四、實驗室及其他檢查

　　1.肝功能試驗

　　2.免疫學(xué)檢查

　　3.腹水檢查　一般為淡黃色漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則透明度降低，比重增高，白細胞增多，中性粒細胞大于250×106/L，利凡他試驗陽性。

　　4.X線檢查　食管靜脈曲張時，食管吞鋇X線檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損以及縱行黏膜皺襞增寬;胃底靜脈曲張時，吞鋇檢查可見菊花樣充盈缺損。

　　5.內(nèi)鏡檢查

　　6.超聲檢查

　　7.放射性核素檢查

　　8.肝穿刺活檢　肝穿刺活檢是確診代償期肝硬化的唯一方法。若見有假小葉形成，可確診。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　早期肝硬化的診斷較為困難，對于病毒性肝炎、長期飲酒等患者，必須嚴密隨訪觀察，必要時做肝活檢以早期診斷。肝功能失代償期的肝硬化，有肝功能損害和門脈高壓的臨床表現(xiàn)，配合實驗室和其他檢查能確診。

　　(二)鑒別診斷

　　1.肝腫大 與慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、脂肪肝或血吸蟲病等鑒別。

　　2.脾腫大 與慢性粒細胞白血病、特發(fā)性門脈高壓癥或瘧疾等鑒別。

　　3.上消化道出血 與消化性潰瘍、胃癌或糜爛性胃炎等鑒別。

　　4.腹水 與充血性心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎小球腎炎或腹膜腫瘤等鑒別。

　　六、治療

　　(一)一般治療

　　病因治療積極治療病因，阻止繼續(xù)損害肝臟。

　　(二)藥物治療

　　1.保護肝細胞的藥物 用于轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者。

　　(1)促進膽汁排泄及保護肝細胞如熊去氧膽酸、強力寧等。

　　(2)維生素類

　　2.抗肝纖維化藥物

　　(三)腹水治療

　　1.限制水、鈉的攝入

　　2.利尿

　　3.提高血漿膠體滲透壓

　　4.放腹水療法

　　題目

　　肝硬化內(nèi)分泌失調(diào)引起的表現(xiàn)是

　　A.營養(yǎng)不良

　　B.出血

　　C.肝掌，蜘蛛痣

　　D.貧血

　　E.腹瀉

　　[答疑編號181030104：針對該題提問]

　　『正確答案』C

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