觸診分類

　　觸診是醫(yī)生用于對病人肌膚、四肢、胸腹等病變部位進行觸摸按壓，分辨其溫、涼、潤、燥、軟、硬、腫脹、包塊及病人對按壓的反應，如疼痛、喜按、柜按等，以推斷疾病的部位和性質。

　　1.皮膚觸診：辨別溫涼潤燥及腫脹等。

　　皮膚的溫涼，一般可以反映體溫的高低，但需注意熱邪內(nèi)閉時胸腹灼熱而四肢額部不甚熱，甚至皮膚欠溫，皮膚的潤燥，可以反映有汗、無汁和津液是否耗傷，如皮膚濕潤，多屬津液未傷，皮膚干燥而皺縮，是傷津脫液，氣陰大傷，久病皮膚十分干燥，觸之刺手，稱為肌膚甲錯，為陰血不足瘀血內(nèi)結。皮膚按之凹陷成坑，不能即起的是水腫，皮膚臃腫，按之應手而起者，為氣腫，虛胖。

　　2.四肢觸診：四肢欠溫是陽虛的一種表現(xiàn)，四肢厥冷，是亡陽或熱邪內(nèi)閉，身發(fā)熱而指尖獨冷，可能是亡陽虛脫或熱閉痙厥的先兆，手足心熱是陰虛發(fā)熱的一種表現(xiàn)，此外，四肢觸診還應注意檢查四肢的癱瘓或強直。

　　3.胸部觸診：診虛里，可辨疾病的輕重。虛里的跳動(即心尖搏動)，在胸部左乳下第四、五肋間，內(nèi)藏心臟，為諸脈之本。凡按之應手，動而不緊，不緩不急，是宗氣積于胸中，為無病之征。其動微而不顯的，為宗氣內(nèi)虛。若動而應衣，為宗氣外泄之象。若動甚僅是一時性的，不久即復原，則多見于驚恐或大醉后。正常情況下胖人跳動較弱，瘦人跳動較強，不表示病態(tài)。

　　按心下，即按胸骨以下的部分的軟硬壓痛與否，心下按之硬而痛的，是結胸，屬實;按之濡軟而不痛的，多是痞證，屬虛。

　　4.腹部觸診：辨病變的部位、腹痛及癥瘕積聚的性質。

　　病變在脘腹(中上腹)屬胃、在兩脅下(左右側腹)屬肝膽，在臍周圍屬胃或大小腸，在小腹屬肝、膀胱或腎。

　　按壓后疼痛減輕的(喜按)，多屬虛痛，按壓后疼痛加劇的(拒按)，多屬實痛、熱痛。

　　腹部有塊物，按之軟，甚至能散的，稱之為瘕或聚，多屬氣滯，部位固定，按之較堅，不能消失的稱為瘕積，多屬瘀血、痰、水等實邪結聚而成。

　　5.按俞穴：臟腑病變可以在相應的體表穴位出現(xiàn)反應，通過在經(jīng)絡俞穴上進行觸診，發(fā)現(xiàn)結節(jié)、條索狀物、痛點或反應過敏點，可以作為某些疾病的輔助診斷。如肝炎病人在期門和肝俞穴有壓痛;膽囊疾病的患者在膽俞穴有壓痛，胃及十二指腸潰瘍的患者在足三里穴有壓痛，急性闌尾炎的患者在闌尾穴(足三里下一寸)有明顯壓痛等等。

　　脊柱檢查

　　脊柱檢查主要介紹脊柱的生理彎曲、活動度、壓痛和叩擊痛，以此了解脊柱是否存在病變;四肢主要檢查各關節(jié)的活動度，了解骨骼有無畸形，運動障礙。

　　脊柱側彎檢查

　　被檢者站立，充分暴露軀體，檢查者以右手示指、中指用適當壓力分別沿脊柱兩側從上向下滑行，以此判斷脊柱是否有側彎。

　　脊柱曲度檢查

　　分別從側位和后位觀察脊柱四個生理彎曲：頸段前凸，胸段后凸，腰椎前凸，骶椎后凸是否存在。

　　脊柱活動度檢查

　　囑被檢查者做前屈、后伸和側彎運動，觀察脊柱活動是否受限，是否存在椎骨疼痛。

　　脊柱壓痛和叩擊痛檢查

　　以右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每個棘突均無壓痛。

　　或用叩診錘逐個叩擊各椎體棘突以檢查胸椎與腰椎有無叩擊痛。叩擊痛陽性時，可以第7頸椎棘突為骨性標志計數(shù)病變椎體位置。

　　氣管檢查及常見考官提問

　　氣管檢查時，囑檢查者取坐位或平臥位，頭頸部居中。

　　然后將一手示指、環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，然后再將中指置于氣管上，根據(jù)中指與示指和環(huán)指之間的間距大小，來觀察氣管是否居中。

　　注意事項：

　　檢查中若發(fā)現(xiàn)氣管偏向一側移位，可結合患者病史做出以下判斷：

　　若氣管向健側移位：見于大量胸腔積液、氣胸、一側甲狀腺腫大的病例;

　　若氣管向患側移位：見于肺不張、胸膜粘連以及慢性氣胸等。

　　常見考官提問：

　　1.瞳孔的直徑正常大小是多少?瞳孔縮小見于哪些疾病?

　　答：正常人瞳孔直徑為2——5mm.瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥中毒、虹膜炎、嗎啡等藥物反應。

　　2.哪些顱神經(jīng)損害可以導致瞳孔對光反射異常?

　　答：視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損害可以導致瞳孔對光反射異常。

　　3.檢查中發(fā)現(xiàn)兩側瞳孔大小不等(一側縮小)具有什么臨床意義?

　　答：雙側瞳孔大小不等，提示顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、梅毒以及腦疝等。雙側瞳孔不等大，且變化不定，可能是中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。

　　4.直接和間接角膜反射均消失常見于哪對顱神經(jīng)損害?

　　答：常見于三叉神經(jīng)損害。

　　5.眼球運動檢查的意義是什么?

　　答：眼球運動是檢查眼外肌的運動功能，若某一方運動受限，提示眼外肌的功能障礙和支配該配偶肌的神經(jīng)麻痹。

　　6.雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失多見于何種情況?

　　答：雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失，主要見于昏迷的病人。

　　7.對典型的甲亢患者做觸診檢查時，會有什么異常表現(xiàn)?

　　答：可觸及腫大的、質地柔軟的甲狀腺，有時能觸到結節(jié)、震顫。

　　8.甲狀腺功能亢進癥的脈壓有何特點?

　　答：甲亢患者脈壓差會增大，主要表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓降低的特點。

　　碘伏刷手法

　　首先，用清水沖洗雙手及手臂;沖洗后，用洗手液清洗雙手和前臂，整個洗手的過程要遵照七步洗手法的步驟進行：先洗手掌，手指并攏相互揉搓，然后手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行;隨后清洗手指和指間，一手握另一手大拇指旋轉揉搓，清洗指尖時，彎曲各手指關節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉揉搓;最后洗手腕、手臂，雙手交換進行。

　　用清水沖洗洗手液時要注意：動作要緩慢，沖洗的水流不能由手臂逆流到雙手，應保持手高肘低位;洗凈雙手后，用無菌毛巾擦干雙手。擦凈雙手后，用無菌毛刷配以0.5%碘爾康溶液刷洗雙手，一共刷三遍;

　　刷手的順序為：先刷指尖，刷洗時注意不要遺漏手指甲緣和兩側甲溝;

　　再刷指蹼，此時需要注意刷洗時，是由指尖向下刷洗;

　　然后刷洗手掌，最后刷洗手背和手腕;雙手交換進行。

　　整個刷手的過程需要遵照分段刷手法來進行，一共分為三段，即：“雙手、雙側前臂和雙側上臂”，考試中需要注意：上述三個部位必須依次進行，刷完“雙手”后，才可以刷洗“雙側前臂”，最后再刷“雙側上臂”。

　　刷洗手臂時，刷洗的范圍要達到肘關節(jié)上6cm。然后再以上述方法，刷手兩遍。

　　刷手后，兩手分別用兩條無菌毛巾擦凈，先擦雙手，再將毛巾對折成三角形，握住兩端擦干手臂，注意順序是由遠端向近心端擦拭。擦干一側手臂后，更換毛巾，再用同樣的方法擦干另一側手臂。

　　最后雙手抬高做準備姿勢，步入手術室穿手術衣。

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