第二十七章 急性化膿性腹膜炎
【考綱要求】
1．化膿性腹膜炎：①腹膜的解剖與生理；②原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎；③急性化膿性腹膜炎的病理生理變化；④化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷；⑤治療方法選擇與主要措施。
2．腹腔膿腫：①膈下膿腫的診斷和治療；②盆腔膿腫的診斷和治療。
【考點(diǎn)縱覽】
1．男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔與體外相通。壁層腹膜對(duì)各種刺激敏感，
定位準(zhǔn)確；臟層腹膜定位差，且易引起心率、血壓改變。
2．繼發(fā)性腹膜炎最為常見的致病菌多為大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發(fā)性腹膜炎少見，兒童好發(fā)，主要致病菌為溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。
3．腹痛是最主要的癥狀，惡心、嘔吐是最早出現(xiàn)的常見癥狀。
4．腹膜刺激征為壓痛、反跳痛和腹肌緊張。
5．白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。胃腸道穿孔時(shí)可見膈下游離氣體。腹腔穿刺可提供有價(jià)值的診斷資料。
6．保守治療取半臥位（無(wú)休克者）；禁食、胃腸減壓；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；應(yīng)用抗生素；嚴(yán)密觀察病情，觀察期間禁用鎮(zhèn)痛藥，禁止灌腸。
7．X線片示膈肌升高，B超及CT顯示膈下膿腫即可診斷。
8．盆腔膿腫全身癥狀輕，局部癥狀重，有里急后重感，便次增多；直腸指檢直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感。 B超有助診斷。
【歷年考題點(diǎn)津】
1．繼發(fā)性腹膜炎常見致病菌是
A．溶血性鏈球菌
B．金黃色葡萄球菌
C．肺炎雙球菌和厭氧菌
D．綠膿桿菌和腸球菌
E．大腸桿菌和厭氧菌
答案：E
2．原發(fā)性腹膜炎常見致病菌應(yīng)是
A．大腸桿菌和變形桿菌
B．溶血鏈球菌和肺炎雙球菌
C．厭氧菌和鏈球菌
D．大腸桿菌和厭氧菌
E．綠膿桿菌和葡萄球菌．
答案：B
3．下列情況禁用診斷性腹腔穿刺術(shù)的是
A．小兒及老人
B．精神狀態(tài)不正常者
C．嚴(yán)重腹脹者
D．昏迷者
E．病史不清者
答案：C
4．繼發(fā)性腹膜炎的腹痛特點(diǎn)是
A．陣發(fā)性全腹絞痛
B．逐漸加重的陣發(fā)性腹痛
C．劇烈、持續(xù)性全腹痛，原發(fā)部位顯著
D．高熱后全腹痛
E．腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)
答案：C
5．有關(guān)盆腔膿腫的治療錯(cuò)誤的是
A．盆腔膿腫未形成時(shí)，應(yīng)以藥物為主，輔以物理療法
B．小膿腫可采用非手術(shù)治療
C．膿腫較大時(shí)，須手術(shù)治療
D．可采用經(jīng)腹腔排膿
E．已婚婦女可采用后穹隆途徑排膿
答案：D
(6～7題共用題干)
男性，34歲，因急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術(shù)后5天。仍有腹痛，腹脹，體溫38℃以上，大便3～5次／天，有下墜感。血WBC 18×109/L。
6．首先考慮為
A．切口感染
B．并發(fā)腸炎或菌痢
C．并發(fā)膈下膿腫
D．盆腔膿腫
E．化膿性門靜脈炎
答案：D
試題點(diǎn)評(píng)：闌尾炎術(shù)后，體溫高，直腸刺激癥狀，白細(xì)胞升高，考慮為D。
7．為明確診斷，首先應(yīng)做的檢查是
A．傷口檢查
B． B超
C．直腸指診檢查
D． X線胸腹部攝片
E．糞便常規(guī)檢查
答案：C
試題點(diǎn)評(píng)：直腸指診簡(jiǎn)便易行，可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，有觸痛，有時(shí)有波動(dòng)感。
8．關(guān)于腹膜的解剖生理，錯(cuò)誤的是
A．成人腹膜總面積可達(dá)2m2
B．正常腹腔可有100ml液體
C．腹腔有強(qiáng)大吸收力
D．腹膜可分泌大量滲出液
E．臟層腹膜比壁層腹膜痛覺敏感
答案：E
9．繼發(fā)性腹膜炎毒性強(qiáng)的原因主要是因?yàn)楦腥揪鸀?BR> A．金黃色葡萄球菌
B．溶血性鏈球菌
C．大腸桿菌
D．各種細(xì)菌混合
E．綠膿桿菌
答案：D
10．在多數(shù)情況下，繼發(fā)性腹膜炎最主要的治療方法是
A．靜脈注射抗生素
B．胃腸減壓
C．營(yíng)養(yǎng)支持
D．手術(shù)治療
E．腹腔灌洗
答案：D
第二十八章 胃、十二指腸疾病
【考綱要求】
1．胃、十二指腸的解剖：①胃的解剖；②十二指腸的解剖。
2．胃、十二指腸潰瘍的外科治療：①胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證；②主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥。
3．胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥：①急性穿孔的診斷、治療原則；②大出血的診斷、手術(shù)指征；③瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。
4．胃癌：①胃癌的診斷；②外科治療。
【考點(diǎn)縱覽】
1．胃血循環(huán)豐富，沿胃大彎有胃大彎動(dòng)脈弓（由胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈構(gòu)成）。沿胃小彎有胃小彎動(dòng)脈弓（由胃左、右動(dòng)脈構(gòu)成）。
2．十二指腸全段是C行，環(huán)抱胰頭。分為上部、降部、水平部和升部�？漳c起始部的標(biāo)志是Treitz韌帶。
3．應(yīng)熟記胃、十二指腸潰瘍外科治療適應(yīng)證。
4．胃大部切除術(shù)術(shù)式有畢Ⅰ式和畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)。
5．胃迷走神經(jīng)切除術(shù)包括三類：迷走神經(jīng)干切斷、選擇性迷走神經(jīng)切斷及高選擇性迷走神經(jīng)切除。
6．胃十二指腸潰瘍急性穿孔部位多在十二指腸球前壁和胃小彎，有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強(qiáng)直。肝濁音界縮小或消失。X線檢查可見隔下游離氣體。腹穿抽出黃色混濁液體。
7．胃十二指腸潰瘍急性大出血部位多位于十二指腸球后壁和胃小彎側(cè)后壁。主要癥狀是大量嘔血或黑便。瘢痕性幽門梗阻突出的癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒。
8．胃潰瘍疼痛節(jié)律改變，無(wú)原因上腹不適、消瘦、貧血應(yīng)警惕胃癌可能，應(yīng)酌情進(jìn)行三項(xiàng)關(guān)鍵檢查：X線鋇餐、胃鏡、胃癌細(xì)胞學(xué)檢查，以提高診斷率。
【歷年考題點(diǎn)津】
1．消化性潰瘍致瘢痕性幽門梗阻最典型的臨床表現(xiàn)是
A．嘔吐
B．腹脹
C．消瘦
D．貧血
E．脫水
答案：A
2．胃十二指腸消化性潰瘍穿孔最好發(fā)部位是
A．十二指腸球部前壁
B．十二指腸球部后壁
C．胃小彎
D．胃大彎
E．胃底
答案：A
3．男性，20歲，突發(fā)上腹劇痛3小時(shí)，懷疑消化道穿孔，無(wú)休克表現(xiàn)，為進(jìn)一步明確診斷，首選的檢查方法是
A．腹腔診斷性穿刺
B．立位腹部X線平片
C． CT檢查
D． B超檢查
E． X線胃腸鋇餐檢查
答案：B
試題點(diǎn)評(píng)：消化道穿孔時(shí)80％病人可見右膈下游離氣體。
4．下列各項(xiàng)中不能作為幽門梗阻診斷依據(jù)的是
A．上腹部脹痛
B．嘔吐大量宿食
C．胃型和蠕動(dòng)波
D．空腹振水音
E．代謝性酸中毒
答案：E
5．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍時(shí)加作幽門成形術(shù)的目的是
A．進(jìn)一步降低胃酸
B．防止手術(shù)后腹瀉
C．減低潰瘍復(fù)發(fā)率
D．解除胃滯留
E．有利于消化吸收功能
答案：D
6．提高胃癌治愈率的關(guān)鍵在于
A．術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療
B．根治性手術(shù)
C．早期診斷
D．放射治療
E．綜合治療
答案：C
7．男性，25歲，因十二指腸潰瘍急性穿孔行胃大部切除術(shù)，術(shù)后順利恢復(fù)進(jìn)食。第8天，在進(jìn)半流食雞蛋時(shí)，突然出現(xiàn)頻繁嘔吐，下列治療中，錯(cuò)誤的是
A．禁食、胃腸減壓
B．輸液
C．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
D．肌注新斯的明
E．緊急手術(shù)治療
答案：E
試題點(diǎn)評(píng)：術(shù)后出現(xiàn)嘔吐治療主要為非手術(shù)治療，一般均能治愈。
8．男性，58歲，進(jìn)餐后突發(fā)性上腹刀割樣劇痛2小時(shí)。全腹壓痛，板狀腹，肝濁音界及腸鳴音消失。X線顯示隔下新月形游離氣體。既往有胃潰瘍史25年。下列治療中，最佳的手術(shù)方式是
A．胃大部切除術(shù)
B．大網(wǎng)膜覆蓋、穿孔縫合術(shù)
C．迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)
D．高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)
E. 縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)
答案：A
試題點(diǎn)評(píng)：典型的胃潰瘍穿孔，最佳的手術(shù)方式為胃大部切除術(shù)。
9．男，52歲。上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作5年，近7天出現(xiàn)腹脹，嘔吐。經(jīng)X線鋇餐檢查診斷十二指腸潰瘍伴幽門梗阻。最適宜的手術(shù)方式是
A．畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)
B．畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)、
C．胃空腸吻合術(shù)
D．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)
E．選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)
答案：B
試題點(diǎn)評(píng)：十二指腸潰瘍手術(shù)方式首選畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)。
10．一男性患者40歲，6小時(shí)前發(fā)生十二指腸壺腹（球部）潰瘍前壁穿孔，以下癥狀及體征中，不應(yīng)出現(xiàn)的是
A．全腹壓痛及肌緊張
B．腸鳴音亢進(jìn)
C．肝濁音界消失
D．呼吸淺快，腹肌呈板樣
E．發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升
答案：B
試題點(diǎn)評(píng)：潰瘍穿孔后出現(xiàn)急性腹膜炎表現(xiàn)，因此B不應(yīng)出現(xiàn)。
11．女，34歲，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小時(shí)，體溫37.8℃，既往有潰瘍病史，擬診急性闌尾炎行手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右骼窩內(nèi)有較多淡黃色混濁液體，闌尾外觀無(wú)異常。應(yīng)考慮的原發(fā)病為
A．急性盆腔炎
B．原發(fā)性腹膜炎
C．單純性闌尾炎
D．右側(cè)輸尿管結(jié)石伴感染
E．十二指腸壺腹部（球部）潰瘍穿孔
答案：E
試題點(diǎn)評(píng)：潰瘍穿孔胃內(nèi)容物可沿右結(jié)腸旁溝下流而出現(xiàn)右下腹痛，右髂窩內(nèi)有較多淡黃色混濁液體也支持診斷。
（12～14題共用題干）
男，25歲，突感上腹部劇痛。檢查：血壓130/ 80mmHg，脈搏110次／分，板樣腹。腸鳴音消失。血紅蛋白120g/L，血白細(xì)胞數(shù)8.0×109/L。
12．首先應(yīng)采取的檢查為
A．腹部立位X線平片
B．腹部B超
C．腹腔穿刺
D．腹部MRI
E．腹部CT
答案：A
試題點(diǎn)評(píng)：據(jù)臨床表現(xiàn)考慮為消化性潰瘍穿孔，消化道穿孔時(shí)80％病人可見右膈下游離氣體。
13．以下提示病情危險(xiǎn)的是
A．惡心、嘔吐頻繁
B．體溫持續(xù)升高，寒戰(zhàn)
C．脈搏加快，體溫上升
D．腹痛加重，大汗淋漓
E．脈搏加快，體溫下降
答案：E
試題點(diǎn)評(píng)：脈搏加快，體溫下降考慮出現(xiàn)休克。
14．若腹穿抽出較多液體，應(yīng)盡早采取的治療措施是
A．胃腸減壓、輸液
B．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療
C．全量應(yīng)用抗生素
D．輸液、糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡
E．手術(shù)探查
答案：E
試題點(diǎn)評(píng)：腹穿抽出較多液體，考慮穿孔破損較大，因此應(yīng)盡早手術(shù)。
15．胃大部分切除患者出現(xiàn)貧血，其主要原因是
A．HCl減少
B．粘液減少
C．內(nèi)因子減少
D．HCO-3減少
E．胃蛋白酶活性減弱
答案：C
16．胃大部切除術(shù)后數(shù)月或數(shù)年多發(fā)生的合并癥為
A．腹瀉
B．堿性反流性胃炎
C．出血
D．嘔吐
E．吻合口潰瘍
答案：B
17．胃十二指腸潰瘍外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證是
A．潰瘍病穿孔
B．應(yīng)激性潰瘍
C．瘢痕性幽門梗阻
D．胃后壁潰瘍
E．潰瘍病出血
答案：C
18．殘胃癌發(fā)生在胃良性病變施行胃大部切除術(shù)后至少
A． 1年
B． 2年
C． 3年
D． 4年
E． 5年
答案：E
19．男性，30歲，突發(fā)上腹劇痛2小時(shí)，懷疑消化道穿孔，無(wú)休克表現(xiàn)，為進(jìn)一步明確診斷，首選檢查方法是
A．腹腔診斷性穿刺
B．立位腹部X線平片
C． CT檢查
D． B超檢查
E． X線胃腸鋇餐檢查
答案：B
試題點(diǎn)評(píng)：消化道穿孔時(shí)80％病人可見右隔下游離氣體。
20．男性，40歲，頑固性十二指腸潰瘍2年，擬行手術(shù)治療，該病人可選擇的手術(shù)方式不包括
A．畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)
B．畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)
C．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)
D．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)
E．高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)
答案：A
試題點(diǎn)評(píng)：畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)多應(yīng)用于胃潰瘍。
(21～23題共用題干)
男性，60歲，因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。
21．該病人術(shù)后5天出現(xiàn)黑便，最可能的原因是
A．小彎側(cè)關(guān)閉止血不確切
B．吻合口出血
C．吻合口部分粘膜壞死脫落
D．應(yīng)激性潰瘍
E．術(shù)后胃內(nèi)殘余血
答案：C
試題點(diǎn)評(píng)：術(shù)后胃出血原因多為吻合口出血，發(fā)生在術(shù)后4～6天者，多系吻合口部分粘膜壞死脫落后引起。
22．術(shù)后10天，已進(jìn)流質(zhì)飲食，突然出現(xiàn)嘔吐，禁食后癥狀好轉(zhuǎn)。鋇餐檢查見輸出段有較長(zhǎng)狹窄，形似漏斗。該病人可選擇的治療措施不包括
A．胃腸減壓
B．輸血
C．應(yīng)用皮質(zhì)激素
D．肌肉注射新斯的明
E．即刻手術(shù)
答案：E
試題點(diǎn)評(píng)：術(shù)后嘔吐應(yīng)首先選擇非手術(shù)治療，術(shù)后15天以上癥狀不見好轉(zhuǎn)可考慮纖維胃鏡觀察胃腸吻合口有無(wú)機(jī)械性梗阻。
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07執(zhí)業(yè)醫(yī)師各章考點(diǎn)精析第十篇【外科學(xué)2】 |
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