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2006公務(wù)員考試申論熱點材料集錦二


  九、中國醫(yī)療體制改革面面觀——醫(yī)改究竟為誰而改

中國醫(yī)療體制改革走到今天,恰似一個人正身處十字路口,何去何從,至為關(guān)鍵。卻因來時匆匆,道阻且長,此際也頗為疲乏,大有力不從心之感。然而下一步總得邁出去,需要盡快邁出去,否則,拖得越久越被動、越艱難。不過在邁開這一步之前,也十分有必要進行反思,并修正前行的方向。

20年來,醫(yī)改的成就自不必說,不能低估、不容否定、不可抹殺。但更為重要的、更為迫切的,則是當下!而當下的情形實在不容樂觀,昏昏然、飄飄然,盲目者有之、糊涂者有之。然清醒者亦有之。

考察醫(yī)改的重點,無外乎醫(yī)院和農(nóng)村,這也是難處所在。設(shè)醫(yī)院之目的,乃治病救人而已,可現(xiàn)如今,醫(yī)院自身竟不能健康生存,難以為繼,又如何擔當保障、提升人民生命健康的重任?所以,必得先為醫(yī)院“輸血”“降壓”,是為急務(wù)。

毫無疑問,擔負起這個職責的,應(yīng)該是我們的政府,中央和地方的各級政府,而不僅僅是衛(wèi)生部門。因為說到底,在目前條塊利益分割、沖突、轉(zhuǎn)型的復(fù)雜背景之下,單單一衛(wèi)生部門根本無法應(yīng)對此種局面。而對于農(nóng)村,原本底子更薄,困難更大,需要花的心思、下的功夫就更多,非政府莫能。

政府責無旁貸,必須來主導(dǎo)醫(yī)療體制改革,讓所有中國人都能看得上病、看得起病,都能享受更好的“生命小康”!

為誰而改?由誰主導(dǎo)?非市場化不可嗎?

作為醫(yī)療體制改革重中之重的醫(yī)院改革正處在關(guān)鍵時刻。原先認為,醫(yī)院改革的關(guān)鍵問題即產(chǎn)權(quán)改革,不過歷來也引起激烈爭論。目前,種種跡象顯示:醫(yī)院改革的風向已經(jīng)發(fā)生變化,由政府來主導(dǎo)的思想似乎開始代替市場化成為主流。

“望”:市場化的饕餮

“名醫(yī)薈萃植炎黃龍根,群英倍出育華夏棟梁”,這是北京新興醫(yī)院掛在大堂里面的一副對聯(lián),橫批:“新興送子”。經(jīng)過2004年一場疾風暴雨式的媒體抨擊后,2005年初夏,新興醫(yī)院門前依然是車水馬龍。來自全國各地的求醫(yī)者,慕廣告之盛名而聚集于這棟只有兩層小樓的治療不育不孕的“航母”。

盡管在北京,新興醫(yī)院的媒體廣告投放已經(jīng)受到很大限制,但其在許多二三線城市電視臺的廣告投放卻一直沒有停止。治療不孕不育的“航母”在密集的廣告轟炸之后,“深入人心”。在這一點來說,北京新興醫(yī)院在市場開拓和品牌營銷方面真是可圈可點。

新興醫(yī)院在市場推廣方面的大手筆投入帶回的是巨大收益。湖北襄樊的黃先生對記者說,“我跟我老婆一上午僅化驗就花了近5000塊錢,還不知道藥費要多少呢!秉S坐在醫(yī)院大廳的椅子上,他的身后掛著許多大紅紙的感謝信。

黃把當天所做的化驗單收費單遞給了記者。這張收費單上面,化驗項一欄通篇只有“化驗”二字,并無具體化驗項目名稱!皝碇案緵]想到會有這么貴的化驗和藥費”,黃說,“而且醫(yī)生也不能保證我們肯定能治好!

下午3點半,黃拿到了處方單。和其他患者一樣,他夫婦倆將要連服三個療程的藥。藥費為1萬多元,拿到的藥需用一個巨大的編織袋才能帶走。此時,他對記者惟有苦笑。

“新興醫(yī)院的案例應(yīng)該說是極不正常的!币晃恢t(yī)療體制改革專家表示,“這也許是我國這么多年醫(yī)療改革結(jié)果的一個表現(xiàn)。無論是監(jiān)管體系,還是激勵機制以及醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改革等等方面都存在著許多問題和漏洞!

新興醫(yī)院并不是惟一如此行事的醫(yī)院。打開任何一個地方電視臺,都能在屏幕上看到治療不孕不育、美容、前列腺類病癥的廣告,這些醫(yī)院都有著深厚的市場化背景。但不論實際效果到底如何、醫(yī)療費用是否高昂,可以肯定的是:對于這些市場化運作的醫(yī)院,國家并沒有專門的監(jiān)管體系以及相應(yīng)的監(jiān)管力度。

因為監(jiān)管體系的缺乏,許多市場化運作的醫(yī)療機構(gòu)在最大程度上表現(xiàn)出其逐利的本性。2005年4月,媒體揭發(fā)的河南新鄭某醫(yī)院將病人拋棄至荒野的行為更是走向了極端。然而,誰能說這個案例也僅僅是個案呢?到底有多少已經(jīng)被隱藏了?

“聞”:幾輪改革過后

對醫(yī)療機構(gòu)的市場化運作,爭論或贊同均屬正常,可是20多年的數(shù)次改革之后,出現(xiàn)如此混亂的局面,著實令人越來越看不懂了。我們的醫(yī)療改革,為誰而改?

醫(yī)療體制改革究竟為誰而改?

面對這樣的問題,誰看了都可能覺得好笑。然而,20多年的幾輪醫(yī)療改革下來,其結(jié)果卻多少讓人笑不起來。

有調(diào)查顯示:1993年,農(nóng)民患病應(yīng)就診而未就診率為337%;1998年,該比率為3320%;到了2003年,則上升到458%。2003年農(nóng)民年人均純收入為262224元,而當年城市醫(yī)院平均每次住院費用4660.38元(縣醫(yī)院為1851.8元)。

高昂的醫(yī)療費用無疑成為影響人們就醫(yī)的門檻,直接的后果就是導(dǎo)致健康水平的下降。這也許是改革者們沒有想到的一個結(jié)果。建國時,中國大陸居民人均壽命只有35歲,1990年為68.6歲,到了2000年為71.4歲。很明顯,人均壽命的增加速度在后面的10年里面下降不少。農(nóng)村嬰兒死亡率在90年代中期是城市的2.9倍,到2000年則上升到了3.4倍。

并不是否認這么多年來醫(yī)療改革取得了相當?shù)某晒,然而幾輪改革下來,最大的問題還是仍然有相當多的人無法享受應(yīng)有的基本醫(yī)療服務(wù)。他們并不是沒有意識去就醫(yī)取藥,而是沒有足夠的支付能力。

20世紀80年代初之前的免費醫(yī)療多少讓人感到懷念,但這種免費醫(yī)療制度后來自然無法維持下去。不過現(xiàn)實往往從一個極端走向另外一個極端,人們現(xiàn)在要問的是,為什么現(xiàn)在醫(yī)療費用那么高?

答案是,以藥養(yǎng)醫(yī)的機制仍然沒有得以改變。這實際就是醫(yī)院的激勵機制問題。

那么,為何出現(xiàn)這個以藥養(yǎng)醫(yī)的機制呢?原因在于,對醫(yī)院無法投入足夠的資金之時,只有對其提供寬松的政策,讓醫(yī)院發(fā)揮積極能動性自謀出路;剡^頭看此段改革經(jīng)歷時會發(fā)現(xiàn),政府方面需要承擔部分責任。

湖南省辰溪縣的一位副縣長坦言,過去辰溪縣對縣人民醫(yī)院的財政投入實在少得可憐,撥款還不到醫(yī)院一年業(yè)務(wù)收入的2%?h里并不是不愿投錢,而是實在沒錢可投。辰溪縣為省級貧困縣,不過其案例并不是惟一的,即使在那些經(jīng)濟相對發(fā)達的縣市,對醫(yī)院的投入也是捉襟見肘。

沒有錢怎么辦?沒錢給政策——這是許多地方政府和部門在解決困難時的高招。正是給了政策,醫(yī)院在維持自己生存之時找到了法寶。在這類政策之下,催生出衛(wèi)生行業(yè)的“三補”:醫(yī)療虧損藥費補、買藥受控檢驗補、主業(yè)受困副業(yè)補。這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

有統(tǒng)計顯示,2000年湖南省53家醫(yī)院的醫(yī)療收入與支出相抵后凈虧1.689億元,若加上藥品收入,收支相抵則節(jié)余2.472億元。在這種情況下,日子難過的不會是那些醫(yī)院及其職工,而是那些低著頭來就醫(yī)的患者了。

“問”:政府主導(dǎo)改革

“值得欣慰的是,去年年末到今年年初以來,由政府主導(dǎo)醫(yī)療體制改革的觀念逐漸被高層和眾多專家所接受!痹谀硞內(nèi)部場合,北京大學中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲博士表示。

李玲說,“我們傾向于由政府主導(dǎo)醫(yī)療體制改革。這樣的觀念在過去20年沒有得到重視,可以說無論是高層,還是地方政府以及許多專家都并不認同。這種觀念在過去是非主流的!辈贿^,“我們有信心,它將會成為醫(yī)療體制改革領(lǐng)域的主流思想!

李玲并沒有夸大其詞。目前已經(jīng)顯露的一些跡象值得注意:2004年呼之欲出的《公立醫(yī)院改制指導(dǎo)意見》和其修改版本,直至今日還沒有出臺。有人認為,衛(wèi)生部對于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)化改革的態(tài)度已經(jīng)發(fā)生了變化,過去那種采取國有企業(yè)改革經(jīng)驗來對公立醫(yī)院改革的方式將不會予以采納。

在上述的內(nèi)部場合,衛(wèi)生部專家李長明教授更明確地表示:“以經(jīng)濟體制改革來指導(dǎo)醫(yī)療體制改革,是不能走上正途的。不能用成本收益來衡量醫(yī)院的效益,而應(yīng)該以人民的健康水平來衡量!

這樣的一些說法,主要是基于這樣的一些理由:公立醫(yī)院不是企業(yè),其宗旨是非營利性的。醫(yī)院不能變成一個企業(yè),而應(yīng)該更多地承擔社會公共責任,給老百姓提供基本的醫(yī)療保障。然而在當前,公立醫(yī)院如果僅靠財政撥款維持運營幾乎不可能生存下去,這對于一些欠發(fā)達地區(qū)尤其如此。不改其產(chǎn)權(quán),那如何來維持運營?

對此,李玲的建議是,吸取美國的運作模式,健全監(jiān)管體系。公立醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務(wù)同時,還可以進行高端醫(yī)療服務(wù),為公立醫(yī)院解決資金缺口的問題。對于荒廢基本醫(yī)療服務(wù)的,則可以通過建立有效的監(jiān)管機制來防止。對于這種多元化經(jīng)營模式,李玲給予了很大的信心。

李玲認為,要使醫(yī)療體制改革沿著正確的方向進行下去,政府的觀念必須調(diào)整過來。必須放棄那種片面追求經(jīng)濟發(fā)展的觀點。同時,對地方政府及其領(lǐng)導(dǎo)人的考核體系也必須相應(yīng)地加以調(diào)整。

醫(yī)療體制改革并不僅僅是醫(yī)院的改革,還包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療保險制度、醫(yī)藥制度等等方面的改革。醫(yī)療體制的改革要想成功并不在其本身,而是在改革之外。

“切”:專家的具體主張

在上述的內(nèi)部場合,不少專家和官員都發(fā)表了自己的觀點。北京大學常務(wù)副校長韓啟德教授說,醫(yī)療體制改革必須考慮到三個關(guān)鍵問題:看病的可及性、公平、價格。可及性表示有基本的醫(yī)療機構(gòu),公平就是要縮小城鄉(xiāng)差距,價格則要讓老百姓能接受。

韓啟德認為,要想搞好醫(yī)療體制改革需要在城市和農(nóng)村分別找到一個切入點,便可以順利進行下去。在農(nóng)村,由于目前報銷比例低、范圍窄、手續(xù)繁瑣等因素制約,農(nóng)村醫(yī)療合作體系功能要想很好地發(fā)揮尚需時日。因此,首先是改善農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)條件,保證留得住人才就行。在城市則是要建設(shè)好社區(qū)醫(yī)院。

對于韓啟德的觀點,李玲予以認同。她特別提到,在農(nóng)村的醫(yī)療體制改革中,要盡量保證低成本的運作。李玲建議繼續(xù)發(fā)揮舊有的那些鄉(xiāng)村醫(yī)生(赤腳醫(yī)生)的作用,在對他們進行定期的業(yè)務(wù)培訓之余,還應(yīng)該由中央財政來保證他們的基本收入。

至于醫(yī)院的激勵機制問題,李玲的觀點在許多人看來也許比較理想。她認為,對醫(yī)生最好采取固定工資制,防止醫(yī)生收入與用藥價格及數(shù)量相結(jié)合。那么,如何保證醫(yī)生的積極性呢?李玲說,可以吸取大學教授工資制的辦法,把醫(yī)生的獎金與其接診數(shù)相結(jié)合。

李玲同時也表示,并不是反對民間資本辦醫(yī)院,但是民營醫(yī)院只能作為一個補充,不能成為國家醫(yī)院體系中的主流。民營醫(yī)院可以做得很好,在許多情況下,民營醫(yī)院還可以承擔一些社會公益性的責任。而目前來說,制約民營醫(yī)院發(fā)展的主因是人才的問題,其次就是缺乏有效的監(jiān)管體系。

最后,要想整個醫(yī)療體制改革能成功進行下去,關(guān)鍵在于政府整體對衛(wèi)生工作的看法,關(guān)鍵在于衛(wèi)生體系在整個政府眼中的地位問題。這不僅僅是中央政府的事情,也更多地需要地方政府予以重視。

(《小康》雜志)

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華圖公務(wù)員考試研究中心申論教研室主任,法學博士,中國社會科學院青年學者。長期從事公務(wù)員...詳細
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