基本醫(yī)療保險

　　【考情分析】

　　考頻：★★★

　　2013年多選題、2011年不定項選擇題

　　【所屬章節(jié)】：

　　本知識點屬于《經(jīng)濟(jì)法基礎(chǔ)》第二章勞動合同與社會保險法律制度第二節(jié)社會保險法律制度的內(nèi)容

　　【高頻考點】：基本醫(yī)療保險

　　(一)基本醫(yī)療保險的含義

　　基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

　　(二)基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍

　　1.職工基本醫(yī)療保險。

　　2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

　　3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

　　(三)職工基本醫(yī)療保險費的繳納

　　1.單位繳費

　　由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一確定適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基本醫(yī)療保險單位繳費率。一般為職工工資總額的6%左右。

　　2.基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源

　　(1)個人繳費部分

　　由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一確定適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的基本醫(yī)療保險個人繳費率。一般為本人工資收入的2%。

　　(2)用人單位強(qiáng)制性繳費的劃入部分

　　由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人醫(yī)療賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定用人單位所繳醫(yī)療保險費劃入個人醫(yī)療賬戶的具體比例。一般為30%左右。

　　(3)個人賬戶存儲額的利息

　　個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。

　　(四)職工基本醫(yī)療費用的結(jié)算

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)，又稱起付線，一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。

　　2.最高支付限額，又稱封頂線，一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。支付比例一般為90%。

　　(五)基本醫(yī)療保險基金不支付的醫(yī)療費用

　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　4.在境外就醫(yī)的。

　　提示：醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付，然后向第三人追償。

　　(六)醫(yī)療期

　　1.醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作，治病休息，但不得解除勞動合同的期限。

　　2.醫(yī)療期期間

　　企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作，進(jìn)行醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期：

　　工作年限本單位工作年限醫(yī)療期計算方法

　　10年以下5年以下3個月按6個月內(nèi)累計病休時間計算

　　5年以上6個月按l2個月內(nèi)累計病休時間計算

　　10年以上5年以下6個月按l2個月內(nèi)累計病休時間計算

　　5年以上10年以下9個月按l5個月內(nèi)累計病休時間計算

　　10年以上l5年以下l2個月按l8個月內(nèi)累計病休時間計算

　　l5年以上20年以下 l8個月按24個月內(nèi)累計病休時間計算

　　20年以上24個月按30個月內(nèi)累計病休時間計算

　　提示：病休期間，公休、假日和法定節(jié)日包括在內(nèi)。對某些患特殊疾病(如癌癥、精神病、癱瘓等)的職工，在24個月內(nèi)尚不能痊愈的，經(jīng)企業(yè)和勞動主管部門批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長醫(yī)療期。

　　3.醫(yī)療期內(nèi)的待遇

　　(1)病假工資或疾病救濟(jì)費可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付，但最低不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。

　　(2)醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同。如醫(yī)療期內(nèi)待遇合同期滿，則合同必須續(xù)延至醫(yī)療期滿，職工在此期間仍然享受醫(yī)療期內(nèi)待遇。

　　(3)對醫(yī)療期滿尚未痊愈者，或者醫(yī)療期滿后，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作，被解除勞動合同的，用人單位需按經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

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