案例一

　　某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事故

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　某年某月某日，某煤礦某采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷(其中重傷14人)，直接經(jīng)濟(jì)損失1 227.22萬(wàn)元。

　　1.礦井概況

　　該礦于20世紀(jì)60年代中期建設(shè)，井田走向長(zhǎng)8km，傾斜寬0.9～1.9km，面積約12.65 k㎡.礦井可采儲(chǔ)量9 946萬(wàn)噸，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸，服務(wù)年限為79年。井田采用平硐開(kāi)拓，單水平上、下山開(kāi)采。水平標(biāo)高為+1 800 m，沿走向劃分為8個(gè)采區(qū)。

　　該礦通風(fēng)方式為抽出式，采用2臺(tái)TZK58N928型軸流式風(fēng)機(jī)，l臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)，1臺(tái)備用�？偱棚L(fēng)量為5 078 m3/min，負(fù)壓1 930 Pa.

　　該礦為高瓦斯礦井。據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，按突出煤層管理：，礦井絕對(duì)瓦斯涌出量為29.93 m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量16.63 m3/min(1999年瓦斯鑒定結(jié)果).煤塵爆炸指數(shù)為27%～36%，具有煤塵爆炸危險(xiǎn)。煤層自然發(fā)火期8～12個(gè)月。

　　該礦某采區(qū)走向長(zhǎng)3 km，傾斜寬1.4 km采區(qū)內(nèi)沿ll號(hào)煤層布置皮帶、行人和軌道3條下山。皮帶下山和行人下山進(jìn)風(fēng)，軌道下山回風(fēng)。該采區(qū)開(kāi)采的1l號(hào)煤層厚2～3.2 m，平均傾角9o.41112綜采和41114高檔普采2個(gè)工作面在生產(chǎn);41114綜采工作面正在安裝;41116工作面回風(fēng)巷、運(yùn)輸巷、開(kāi)切眼，41118工作面運(yùn)輸巷，采區(qū)進(jìn)風(fēng)行人下山和皮帶運(yùn)輸下山6個(gè)掘進(jìn)工作面在施工。

　　該礦于20世紀(jì)70年代中期投產(chǎn)。事故發(fā)生當(dāng)年l～8月份實(shí)際產(chǎn)量為52.3萬(wàn)噸。全礦有職工2 000人，井下分3班生產(chǎn)。

　　2.事故經(jīng)過(guò)

　　事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)班井下有244人作業(yè)。41116回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面因更換局部通風(fēng)機(jī)停電造成瓦斯超限，20：00開(kāi)始通風(fēng)排瓦斯。20：38該礦調(diào)度室接到電話匯報(bào)：1740水平車場(chǎng)有股濃煙出來(lái)。礦調(diào)度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出，同時(shí)向礦領(lǐng)導(dǎo)、礦務(wù)局調(diào)度匯報(bào)，通知救護(hù)隊(duì)進(jìn)行搶救。23：40礦務(wù)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)該礦，成立了搶險(xiǎn)指揮中心，礦務(wù)局局長(zhǎng)和該礦礦長(zhǎng)任總指揮。

　　事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為這是一起因礦井生產(chǎn)布局不合理，通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電等管理混亂，違章排放瓦斯，現(xiàn)場(chǎng)人員違章拆開(kāi)礦燈產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責(zé)任事故。

　　二、事故原因分析

　　1.事故直接原因

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、取證和綜合調(diào)查分析認(rèn)定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，在重開(kāi)局部通風(fēng)機(jī)排放瓦斯過(guò)程中，由于安設(shè)在41114運(yùn)輸巷的4臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)，且41116回風(fēng)巷因積水同風(fēng)不暢，41114運(yùn)輸巷局部通風(fēng)機(jī)以里部分巷道內(nèi)風(fēng)流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風(fēng)，致使41114運(yùn)輸巷第四聯(lián)絡(luò)巷附近巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限�，F(xiàn)場(chǎng)人員違章拆卸礦燈引起火花.造成瓦斯爆炸，進(jìn)而導(dǎo)致煤塵參與爆炸。

　　2.事故間接原因

　　(1)采區(qū)生產(chǎn)布局不合理。發(fā)生事故的某采區(qū)一翼ll號(hào)煤層中就布置了2個(gè)采煤工作面、1個(gè)綜采準(zhǔn)備工作面和6個(gè)掘進(jìn)工作面，采掘作業(yè)過(guò)于集中。將41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面前又布置一個(gè)41114高檔普采工作面，造成通風(fēng)系統(tǒng)不合理。

　　(2)企業(yè)輕視安全工作。該礦較長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)沒(méi)有按規(guī)定召開(kāi)“一通三防”安全例會(huì)，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問(wèn)題。違反《煤礦安全規(guī)程》，超通風(fēng)能力組織生產(chǎn)。

　　(3)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十六條等規(guī)定，違章排放瓦斯。在排放瓦斯過(guò)程中，未在排放瓦斯影響的區(qū)域設(shè)置警戒，也未采取停電、撤人等措施。礦山救護(hù)隊(duì)員作業(yè)時(shí)未佩戴呼吸器。

　　(4)該礦“一通三防”管理混亂。正在開(kāi)采的11號(hào)煤層具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)，在未開(kāi)采保護(hù)層，也未進(jìn)行瓦斯預(yù)抽的情況下，進(jìn)行采掘作業(yè)，違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第二條的規(guī)定;未按規(guī)定配備隔絕式自救器和便攜式瓦斯檢測(cè)儀;在用礦燈數(shù)量不足，經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)放電使用的情況;局部通風(fēng)機(jī)更換后不及時(shí)調(diào)換機(jī)電設(shè)備管理的牌板，造成誤開(kāi)、停局部通風(fēng)機(jī);采掘工作面瓦斯超限和局部通風(fēng)機(jī)無(wú)計(jì)劃停電停風(fēng)頻繁，事故當(dāng)月27天，有據(jù)可查的瓦斯超限達(dá)23次，無(wú)計(jì)劃停風(fēng)達(dá)17次，采掘工作面安裝的甲烷斷電儀發(fā)生故障15次;對(duì)防塵工作不重視，掘進(jìn)工作面遇到斷層時(shí)，便將防塵水管改成壓風(fēng)管使用。致使煤塵高濃度參與瓦斯爆炸。

　　(5)該礦規(guī)章制度不健全，不落實(shí)。礦領(lǐng)導(dǎo)值班不認(rèn)真履行職責(zé);沒(méi)有定期召開(kāi)安全辦公會(huì);重要的技術(shù)措施編寫(xiě)和審批制度不健全，把關(guān)不嚴(yán)，針對(duì)性不強(qiáng)，如通風(fēng)行人下山延伸掘進(jìn)工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開(kāi)工掘進(jìn)。

　　(6)企業(yè)對(duì)職工缺乏必要的培訓(xùn)和教育，職工安全意識(shí)淡薄，素質(zhì)低。該礦一線職工70%是農(nóng)民協(xié)議工。由于缺乏安全知識(shí)培訓(xùn)，都不具備起碼的安全常識(shí)，甩掉煤電鉆綜合保護(hù)裝置作業(yè)、用新鮮風(fēng)流吹瓦斯監(jiān)測(cè)探頭和在井下拆卸礦燈等嚴(yán)重違章現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

　　(7)礦務(wù)局安全管理松弛，監(jiān)督不力。礦務(wù)局對(duì)該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過(guò)度集中生產(chǎn)等問(wèn)題，沒(méi)有及時(shí)采取措施予以制止。對(duì)礦井風(fēng)量不足、瓦斯經(jīng)常超限等重大事故隱患沒(méi)有引起足夠重視，認(rèn)真對(duì)待。有關(guān)業(yè)務(wù)部門監(jiān)督檢查不力。

　　三、事故責(zé)任劃分及處理

　　依據(jù)事故調(diào)查組對(duì)有關(guān)責(zé)任人給予處罰的建議，經(jīng)請(qǐng)示國(guó)務(wù)院同意，對(duì)22位與事故責(zé)任有關(guān)的人員作出了處理。

　　(1)該礦通風(fēng)工區(qū)技術(shù)員，負(fù)責(zé)制定排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場(chǎng)瓦斯排放工作，違章排放瓦斯，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　(2)該礦主管通風(fēng)工作副總工程師，對(duì)礦井“一通三防”存在的問(wèn)題和隱患未組織整改，對(duì)41116回風(fēng)巷排放瓦斯措施未認(rèn)真審批和組織落實(shí)，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開(kāi)除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并建議給予開(kāi)除黨籍處分。

　　(3)該礦主管機(jī)電管理工作副礦長(zhǎng)(事故當(dāng)天值班礦長(zhǎng))，對(duì)該礦機(jī)電設(shè)備管理混亂狀況監(jiān)管不力，事故當(dāng)天沒(méi)有履行值班礦長(zhǎng)職責(zé)，未召集有關(guān)部門人員對(duì)瓦斯排放措施進(jìn)行認(rèn)真研究，也沒(méi)有對(duì)停電換風(fēng)機(jī)和瓦斯排放措施認(rèn)真組織落實(shí)，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開(kāi)除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并建議給予開(kāi)除黨籍處分..

　　(4)該礦礦長(zhǎng)，作為全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重生產(chǎn)、輕安全，使全礦安全生產(chǎn)管理混亂;決定布置和開(kāi)采41114高檔普采工作面，造成采區(qū)生產(chǎn)布局和通風(fēng)系統(tǒng)不合理，導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)擴(kuò)大，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開(kāi)除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并建議給予開(kāi)除黨籍處分。

　　(5)該礦機(jī)電工區(qū)區(qū)長(zhǎng)，對(duì)機(jī)電設(shè)備管理混亂狀況監(jiān)管不力，工作失職，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。