執(zhí)業(yè)護(hù)士論文指導(dǎo)：臨床護(hù)理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀與發(fā)展

　　計算機(jī)、通訊及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展推動和加速了醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospitalinformationsystem，HIS)的研發(fā)與應(yīng)用。護(hù)理是醫(yī)院工作不可或缺的部分，臨床護(hù)理信息系統(tǒng)(nursinginformationsys—tem，NIS)成為HIS的構(gòu)成要素之一，其發(fā)達(dá)程度直接影響著醫(yī)院乃至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理與工作成效。本文旨在綜述罔內(nèi)外臨床護(hù)理信息系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)況，并對其發(fā)展趨勢進(jìn)行分析。

　　1NIS概念

　　NIS是一個由護(hù)理人員和計算機(jī)組成，能對護(hù)理管理和業(yè)務(wù)技術(shù)信息進(jìn)行收集、存貯和處理的集合，它是HIS的一個子系統(tǒng)，在提高護(hù)理質(zhì)量有效性和輔助護(hù)理管理中發(fā)揮著重要作用。與NIS相伴而生的是護(hù)理信息學(xué)(nursinginformatics，NI)。NI是應(yīng)用信息科學(xué)理論和技術(shù)方法研究解決護(hù)理工作中問題的一個專門學(xué)科，它以護(hù)理學(xué)理論為基礎(chǔ)，以護(hù)理管理模式和流程為規(guī)范，運用計算機(jī)技術(shù)加工和交流護(hù)理領(lǐng)域的資料和數(shù)據(jù)，并將研究成果運用于護(hù)理工作的實踐，以推動護(hù)理I臨床、教學(xué)和科研工作的全面發(fā)展[1].護(hù)理信息是指護(hù)理人力、物品、財務(wù)(包括護(hù)理收費、保險類別)、服務(wù)單元、臨床實務(wù)及其記錄、護(hù)理工作量、病案、差錯事故、教學(xué)及科研等方面的管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)資料[2].護(hù)理信息只有轉(zhuǎn)化成數(shù)據(jù)元才能通過計算機(jī)進(jìn)行表達(dá)和交流。

　　數(shù)據(jù)元是可以用一組屬性來描述其定義、標(biāo)識、表示和允許值的數(shù)據(jù)單元，具有數(shù)據(jù)元名稱、數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)元值等多個方面的不同屬性[3].由此可見，將數(shù)據(jù)元的諸多屬性根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，是實現(xiàn)護(hù)理信息共享與交換的必要條件。

　　2NIS發(fā)展演化

　　2.1國外

　　一般而言，發(fā)達(dá)國家如美國的NIS的計算機(jī)系統(tǒng)包括如下6個環(huán)節(jié)：(1)尋找設(shè)計信息系統(tǒng)的理論指導(dǎo)框架;(2)在此框架指導(dǎo)下確定基本的護(hù)理信息數(shù)據(jù)集(包括信息類目、名稱、屬性及代碼);(3)結(jié)構(gòu)化這些必須的信息類目，即設(shè)計功能模塊、每個功能板塊包括不同的類目信息、不同信息類目以及不同功能模塊間存在一定的關(guān)系、同一類目的信息在不同功能模塊間可以共享;(4)對信息類目、功能模塊及其相互間的關(guān)系用計算機(jī)語言表達(dá)，即編程或計算機(jī)化;(5)配置所需要的軟硬件運行環(huán)境，使系統(tǒng)得以運行;(6)系統(tǒng)的持續(xù)運行、維護(hù)和發(fā)展完善[4].自20世紀(jì)70年代起，美國率先開始建設(shè)NIS，現(xiàn)已在發(fā)達(dá)國家廣泛應(yīng)用。某些國家(如美國、荷蘭、韓國)的NIS已經(jīng)相當(dāng)發(fā)達(dá)，除了具有處理護(hù)理文書的功能外，還具有尋呼系統(tǒng)功能[5].然而，由于國外的衛(wèi)生系統(tǒng)架構(gòu)、醫(yī)院工作模式、護(hù)士的職責(zé)范圍與工作內(nèi)容等與我國有明顯差別，業(yè)已開發(fā)的此類國外NIS直接應(yīng)用于我國顯然比較困難。

　　2.2國內(nèi)

　　與國外相比，我國NIS的發(fā)展于21世紀(jì)初才起步，某些軍隊醫(yī)院及浙江、江蘇、上海和廣州等商業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)的臨床護(hù)理信息系統(tǒng)發(fā)展較快邸呻]，護(hù)理信息系統(tǒng)的價值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。據(jù)文獻(xiàn)n叩報道，計算機(jī)最早進(jìn)入國內(nèi)臨床護(hù)理是在1987年左右，護(hù)士開始利用計算機(jī)處理醫(yī)囑。而在全國影響較早、較大的NIS可能是石家莊空軍醫(yī)院研發(fā)的“微型計算機(jī)輔助實施責(zé)任制護(hù)理軟件”，它按照生物一心理～社會醫(yī)學(xué)模式要求，以輔助實現(xiàn)責(zé)任制護(hù)理中“計劃護(hù)理”為目的，至今全圍部分醫(yī)院仍在應(yīng)用。此后，又有醫(yī)院或教學(xué)機(jī)構(gòu)相繼開發(fā)了“ICU微機(jī)管理系統(tǒng)”、“營養(yǎng)支持微機(jī)管理系統(tǒng)”、“護(hù)理部信息綜合管理系統(tǒng)”、“護(hù)理人員科技檔案管理系統(tǒng)”、“護(hù)理差錯事故分析程序”、“臨床護(hù)士計算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)”、“護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)試題系統(tǒng)”L40等系統(tǒng)。這些NIS在查詢患者及護(hù)理人員信息、輔助治療、方便管理者有效管理、教學(xué)培訓(xùn)等方面發(fā)揮了顯著的作用。有些NIS的設(shè)計相對而言較為完善，比如包括了體溫、血壓、體重和護(hù)理記錄時限和頻率提醒舊、藥物過敏信息警示‘引、醫(yī)囑簽名[9]等功能模塊，還有些系統(tǒng)使用了無線尋呼和個人數(shù)字助理(personaldigitalassistant，PDA)[11……這說明，實現(xiàn)較為復(fù)雜完善的l臨床NIS，在計算機(jī)、通訊和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)層面上并非是極大的挑戰(zhàn)。

　　2.3有關(guān)NI的認(rèn)證

　　最早的NI學(xué)術(shù)活動始于1974年第一屆醫(yī)學(xué)信息學(xué)會議上m3，1982年國際醫(yī)學(xué)信息協(xié)會NI特別興趣小組成立，至1992年美國護(hù)士協(xié)會正式批準(zhǔn)NI為護(hù)理的一個專業(yè)實踐領(lǐng)域。

　　1995年1月，美國護(hù)理聯(lián)盟將NI作為特定的資格認(rèn)證領(lǐng)域，承認(rèn)護(hù)理信息護(hù)士。具備護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位的護(hù)士可經(jīng)由美國護(hù)士認(rèn)證中心舉辦的考試而獲得護(hù)理信息師證書，而要成為信息�？谱o(hù)士則需具有護(hù)理碩士學(xué)位，并獲得碩士層次的護(hù)理信息課程證書。獲得碩士學(xué)位的NI專家有資格進(jìn)入醫(yī)院信息系統(tǒng)的中層管理崗位，而獲得博士學(xué)位者則可能成為信息系統(tǒng)的負(fù)責(zé)人或護(hù)理信息學(xué)家。國家通過學(xué)位課程教育和繼續(xù)教育項目，通過不同途徑來滿足不同層次學(xué)習(xí)者的需要[1引。但直至1994年，國內(nèi)才有護(hù)士開始參與臨床信息系統(tǒng)的開發(fā)[1“，而2000年出版的《護(hù)理信息學(xué)概論》則是我國NI發(fā)展史上的里程碑H.

　　3國內(nèi)NIS的缺陷

　　自1980年以來，NIS建設(shè)在我國發(fā)展速度很快，有關(guān)NIS開發(fā)的報道很多，涉及的內(nèi)容也較為廣泛。當(dāng)前的N1S都是基于醫(yī)院內(nèi)已有的HIS而發(fā)展起來的，它主要是根據(jù)臨床護(hù)理工作的內(nèi)容和護(hù)理管理者的管理職責(zé)設(shè)計而成，目的是提高質(zhì)量、簡化流程及減少工作量。現(xiàn)有NIS涵蓋的功能模塊包括Do，ls]：(1)臨床護(hù)理，患者信息如出入院、轉(zhuǎn)科、病情記錄、護(hù)理分級、病床信息、醫(yī)囑處理、計費等;(2)護(hù)理質(zhì)量管理，包括護(hù)理制度、差錯隱患及事故、投訴案例、質(zhì)量監(jiān)控小組檢查等;(3)護(hù)理人力管理，包括人口學(xué)信息如學(xué)歷、年齡、技術(shù)職稱等、教育與培訓(xùn)、排班出勤等工作量相關(guān)統(tǒng)計信息、科研及獎懲信息等;(4)相關(guān)資源鏈接如數(shù)據(jù)庫、專業(yè)學(xué)術(shù)網(wǎng)站等。

　　分析相關(guān)國內(nèi)研究報告后不難發(fā)現(xiàn)[.6-93，國內(nèi)NIS存在各自為政、功能有限(重點是體溫單、醫(yī)囑處理、護(hù)理記錄)等弊端，還存在難于共享、推廣應(yīng)用不足、生命周期短暫等現(xiàn)象[16|.這主要是由于NIS開發(fā)研制缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和頂層設(shè)計所致，而國內(nèi)迄今尚無專門研究NIS的機(jī)構(gòu)，國家對此也無統(tǒng)一的規(guī)劃。

　　4NIS的未來發(fā)展趨勢

　　4.1護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)對NIS發(fā)展起決定性作用為了適應(yīng)計算機(jī)化的要求，護(hù)理界開始發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語及其分類法，影響較大的如國際護(hù)理實務(wù)分類系統(tǒng)(internationalclassificationofnursingpractice，ICNP)[17|、北美護(hù)理診斷協(xié)會術(shù)語體系、Iowa護(hù)理干預(yù)分類及護(hù)理結(jié)果分類體系、歐瑪哈社區(qū)護(hù)理分類系統(tǒng)、國際分類臨床護(hù)理術(shù)語體系、國際標(biāo)準(zhǔn)組織護(hù)理術(shù)語參考體系、Saba(George—town)居家健康護(hù)理分類體系，以及手術(shù)室護(hù)理診斷、護(hù)理措施及護(hù)理結(jié)果分類體系[1叩等。自20世紀(jì)90年代開始，國際護(hù)士學(xué)會開始研究基本護(hù)理信息數(shù)據(jù)集，美國護(hù)理行政官學(xué)會開始研究基本護(hù)理管理信息數(shù)據(jù)集[192引。這些標(biāo)準(zhǔn)化的成果對于建立統(tǒng)一、可共享的NIS起著決定性作用。必須指出，這些術(shù)語、分類法或基本數(shù)據(jù)集都有特定的理論指導(dǎo)框架，而產(chǎn)生這些理論框架基本上都是采用文獻(xiàn)綜述法、個人訪談法以及焦點小組訪談法。目前，美國、荷蘭、加拿大、澳大利亞等園的基本護(hù)理信息數(shù)據(jù)集已投入使用。護(hù)理術(shù)語分類體系及基本護(hù)理信息數(shù)據(jù)集的發(fā)展都是護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的核心內(nèi)容，而標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)還包括數(shù)據(jù)元編碼以及接口的標(biāo)準(zhǔn)化等[221.實際上，信息化建設(shè)是信息共享的基礎(chǔ)，也是國家基礎(chǔ)信息庫建設(shè)的保證，而進(jìn)行相關(guān)國際標(biāo)準(zhǔn)的制定更是我同在國際競爭中獲取主動權(quán)的拐點。

　　4.2NIS發(fā)展需要加大對NI專門人才的培養(yǎng)護(hù)理信息化的發(fā)展離不開專門人才。據(jù)文獻(xiàn)心33報道，醫(yī)院缺乏計算機(jī)工程技術(shù)人員，而真正了解計算機(jī)在護(hù)理信息管理中的作用，并能夠進(jìn)行需求分析和編寫護(hù)理信息管理軟件的護(hù)理人員極少，這顯然影響了NIS的發(fā)展與應(yīng)用。在某些發(fā)達(dá)國家如美國口33等，NI已成為護(hù)理專業(yè)教學(xué)及科研的重要組成部分。與國外相比，NI在國內(nèi)護(hù)理專業(yè)教學(xué)中開設(shè)并不普遍，課程內(nèi)容也非常不一致[1].此種研究和教學(xué)上的落后，導(dǎo)致罔內(nèi)護(hù)理人員的NI及NIS素養(yǎng)與能力普遍偏低，護(hù)理工作的信息化進(jìn)程比較緩慢。

　　因此，有必要通過加強(qiáng)NI教育培訓(xùn)以推動NIS在臨床發(fā)揮更大的護(hù)理輔助作用。有文獻(xiàn)[2們指出，NI課程至少必須包括信息學(xué)、計算機(jī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、管理學(xué)以及NIS等內(nèi)容。在實際運作中，雖然具體課程內(nèi)容有所不同，但核心內(nèi)容是一致的，均包括計算機(jī)科學(xué)、應(yīng)用信息學(xué)及應(yīng)用NI.與國外相比，我同在NI教育培訓(xùn)上的發(fā)展相對比較緩慢，NI相關(guān)性教材與嚴(yán)謹(jǐn)研究報道均較少，這不利于NI專門人才的培養(yǎng)和繼續(xù)發(fā)展。因此，我國亟待發(fā)展NI教育培訓(xùn)事業(yè)。