07糖尿病治療指南突出3“早”

　　“這次的糖尿病治療指南確實有很多調(diào)整，看似復雜，其實歸納起來就是出現(xiàn)了3個"早"！”雖然整個新聞發(fā)布會的會議室擠滿了亞太地區(qū)多個國家的記者，各種語言的對答聲仿佛充斥了全部空間，但是中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員楊文英教授和記者坐在角落里說的話卻異常清晰、有力。

　　多種用藥方案一項治療規(guī)范

　　近日，美國糖尿病學會（ADA）在亞太區(qū)首次發(fā)布2007版糖尿病治療指南，針對該病治療流程幾個關(guān)鍵的調(diào)整進行了詳細介紹。相比起2006年的ADA治療共識，近期的多項系列研究都支持了新的治療原則：在口服降糖藥無法控制血糖的情況下，加用基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素，Lantus）是控制血糖及減少并發(fā)癥的最有效措施。而且，2007版的指南增加了糖尿病治療的明確流程圖，確定了基礎(chǔ)胰島素為起始降糖藥物聯(lián)合治療的最有效選擇，并且其使用貫穿流程的各個步驟，并提供了基礎(chǔ)胰島素用藥劑量和方案的調(diào)整策略指導。

　　在大部分國家，糖尿病是第四大致死原因。在普通人群中的10例死亡中就有1例與糖尿病相關(guān)。

　　近年來各國出現(xiàn)了多種不同的治療2型糖尿病的藥物療法，ADA的臨床治療指南樹立了一個治療糖尿病的規(guī)范。它通過為醫(yī)護人員提供一種便利的治療方案，以幫助確定針對2型糖尿病人的最適合的治療方法。

　　更早更積極更平穩(wěn)

　　楊文英教授歸納的3個“早”，就是2007版糖尿病治療指南和2006年ADA治療共識的重要區(qū)別所在（見圖1）：

　　“早”用藥在經(jīng)過2型糖尿病篩查，檢測確診為早期糖尿病時，之前的治療是允許病人先進行2～6個月的生活方式干預，若復查發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%（這是ADA的標準，國內(nèi)標準是6.5％），才開始采用口服降糖藥治療。而2007版的指南要求，一旦確診為2型糖尿病早期，就要采用口服降糖藥（如二甲雙胍），同時也進行生活方式干預。

　　“早”聯(lián)合用藥在確診3個月后復查若HbA1c≥7%，之前的方法是此時開始采用降糖藥治療，而新版指南則指出應(yīng)開始聯(lián)合用藥，此時聯(lián)合使用降糖藥和基礎(chǔ)胰島素最有效。

　　“早”用基礎(chǔ)胰島素進入2型糖尿病治療的第二階段，之前的治療是此時才開始聯(lián)合使用胰島素和降糖藥，而且此時的胰島素多屬于短效胰島素，用于短期控制餐后血糖，具有一過性峰值特點。2007版指南則提出把下一階段才使用的基礎(chǔ)胰島素提前到這一階段，以盡早有效控制血糖水平。

　　另外，2007版糖尿病治療指南中的胰島素用藥方案更傾向于細化檢測指標，即在有效的血糖檢測下，隨時根據(jù)患者的情況對胰島素的劑量和種類進行調(diào)整，以便達到最平穩(wěn)的血糖水平，縮短過去的同一方案使用周期。胰島素是最古老、研究得最多，也是最有效的降糖藥，但會導致增重（2～4kg）和低血糖。與NPH胰島素相比，長效的無峰值的胰島素類似物（如甘精胰島素）可以降低低血糖的風險，目前已發(fā)表的研究還未證明，吸入胰島素是否可以降低HbA1c至≤7%，因而不同的胰島素對不同的患者和病程都有各自的治療成本效益比，需要醫(yī)生更密切地監(jiān)測和調(diào)整用藥方案，ADA對此也發(fā)布了相應(yīng)的基礎(chǔ)胰島素啟動及調(diào)整策略指南（見圖2）。

　　“其實用降糖藥、加用基礎(chǔ)胰島素、聯(lián)用胰島素，在2006版的治療共識中都是有的，只是2007版把這3項用藥全部提前了一個階段實行，其治療的態(tài)度更加積極，實現(xiàn)平穩(wěn)血糖的起點提得更早了。這就是非常重要的3個"早"！”楊文英教授把ADA治療指南的特點用簡明的圖表邊說邊畫給記者看，“只要弄清楚這3個"早"及其治療的宗旨，我國的醫(yī)生要進行調(diào)整也是簡單易行的，重要的是了解相關(guān)的循證醫(yī)學論據(jù)和進行繼續(xù)教育�！�

　　中國版指南有望年底面世

　　ADA的2006治療共識在去年發(fā)布時，國內(nèi)的研究者都非常關(guān)注中國版的指南何時會更新。畢竟ADA的治療指南對于國內(nèi)的糖尿病治療有非常重要的指導意義，但同時由于種族和地域等差異，該指南應(yīng)用于國內(nèi)患者時還需要進行本土化的調(diào)整。如何調(diào)整，何時調(diào)整，這些都是國內(nèi)醫(yī)生最關(guān)注的問題。楊文英對此給出了明確的時間表：今年底將對ADA的2007版指南進行本土化解讀，并根據(jù)國內(nèi)患者的個體差異作適當調(diào)整，將出版相關(guān)的教材并向全國的內(nèi)分泌科醫(yī)生推廣，同時進行繼續(xù)教育活動。

　　“ADA2007版指南的精神還是會貫穿在中國版的指南里，3個"早"和更積極的治療態(tài)度、用藥方案調(diào)整都會包含其中，這是二者的相同點。不同點不多，一項國際性治療指南的推出其適用性還是比較廣的，中國版一般只會進行微調(diào)和對治療步驟加入注解�！睏钗挠⒄f，種族的差異對中國版的指南有一定影響，例如，國內(nèi)的2型糖尿病患者有近30％是非超重人群，而美國的同類患者絕大部分是超重人群，因而ADA的指南里推薦二甲雙胍作為一線降糖藥，因為該藥具有較好的降糖作用同時還能明顯減重，對于超重人群比較適合。但國內(nèi)的非超重患者則不一定采用該藥，因為該藥可能帶來低血糖反應(yīng)，對于偏瘦的患者是不適合的，因而可采用磺脲類等藥，要進行個體化的用藥方案指導。

　　毋庸置疑，新的中國版治療指南的重點在于提供最適合的、降低2型糖尿病患者血糖水平的治療規(guī)范，對于必須長期用藥的患者而言則是提高生命質(zhì)量的新里程。