07糖尿病治療指南突出3“早”

　　“這次的糖尿病治療指南確實(shí)有很多調(diào)整，看似復(fù)雜，其實(shí)歸納起來就是出現(xiàn)了3個(gè)"早"！”雖然整個(gè)新聞發(fā)布會(huì)的會(huì)議室擠滿了亞太地區(qū)多個(gè)國家的記者，各種語言的對答聲仿佛充斥了全部空間，但是中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員楊文英教授和記者坐在角落里說的話卻異常清晰、有力。

　　多種用藥方案一項(xiàng)治療規(guī)范

　　近日，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在亞太區(qū)首次發(fā)布2007版糖尿病治療指南，針對該病治療流程幾個(gè)關(guān)鍵的調(diào)整進(jìn)行了詳細(xì)介紹。相比起2006年的ADA治療共識(shí)，近期的多項(xiàng)系列研究都支持了新的治療原則：在口服降糖藥無法控制血糖的情況下，加用基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素，Lantus）是控制血糖及減少并發(fā)癥的最有效措施。而且，2007版的指南增加了糖尿病治療的明確流程圖，確定了基礎(chǔ)胰島素為起始降糖藥物聯(lián)合治療的最有效選擇，并且其使用貫穿流程的各個(gè)步驟，并提供了基礎(chǔ)胰島素用藥劑量和方案的調(diào)整策略指導(dǎo)。

　　在大部分國家，糖尿病是第四大致死原因。在普通人群中的10例死亡中就有1例與糖尿病相關(guān)。

　　近年來各國出現(xiàn)了多種不同的治療2型糖尿病的藥物療法，ADA的臨床治療指南樹立了一個(gè)治療糖尿病的規(guī)范。它通過為醫(yī)護(hù)人員提供一種便利的治療方案，以幫助確定針對2型糖尿病人的最適合的治療方法。

　　更早更積極更平穩(wěn)

　　楊文英教授歸納的3個(gè)“早”，就是2007版糖尿病治療指南和2006年ADA治療共識(shí)的重要區(qū)別所在（見圖1）：

　　“早”用藥在經(jīng)過2型糖尿病篩查，檢測確診為早期糖尿病時(shí)，之前的治療是允許病人先進(jìn)行2～6個(gè)月的生活方式干預(yù)，若復(fù)查發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%（這是ADA的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)是6.5％），才開始采用口服降糖藥治療。而2007版的指南要求，一旦確診為2型糖尿病早期，就要采用口服降糖藥（如二甲雙胍），同時(shí)也進(jìn)行生活方式干預(yù)。

　　“早”聯(lián)合用藥在確診3個(gè)月后復(fù)查若HbA1c≥7%，之前的方法是此時(shí)開始采用降糖藥治療，而新版指南則指出應(yīng)開始聯(lián)合用藥，此時(shí)聯(lián)合使用降糖藥和基礎(chǔ)胰島素最有效。

　　“早”用基礎(chǔ)胰島素進(jìn)入2型糖尿病治療的第二階段，之前的治療是此時(shí)才開始聯(lián)合使用胰島素和降糖藥，而且此時(shí)的胰島素多屬于短效胰島素，用于短期控制餐后血糖，具有一過性峰值特點(diǎn)。2007版指南則提出把下一階段才使用的基礎(chǔ)胰島素提前到這一階段，以盡早有效控制血糖水平。

　　另外，2007版糖尿病治療指南中的胰島素用藥方案更傾向于細(xì)化檢測指標(biāo)，即在有效的血糖檢測下，隨時(shí)根據(jù)患者的情況對胰島素的劑量和種類進(jìn)行調(diào)整，以便達(dá)到最平穩(wěn)的血糖水平，縮短過去的同一方案使用周期。胰島素是最古老、研究得最多，也是最有效的降糖藥，但會(huì)導(dǎo)致增重（2～4kg）和低血糖。與NPH胰島素相比，長效的無峰值的胰島素類似物（如甘精胰島素）可以降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，目前已發(fā)表的研究還未證明，吸入胰島素是否可以降低HbA1c至≤7%，因而不同的胰島素對不同的患者和病程都有各自的治療成本效益比，需要醫(yī)生更密切地監(jiān)測和調(diào)整用藥方案，ADA對此也發(fā)布了相應(yīng)的基礎(chǔ)胰島素啟動(dòng)及調(diào)整策略指南（見圖2）。

　　“其實(shí)用降糖藥、加用基礎(chǔ)胰島素、聯(lián)用胰島素，在2006版的治療共識(shí)中都是有的，只是2007版把這3項(xiàng)用藥全部提前了一個(gè)階段實(shí)行，其治療的態(tài)度更加積極，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)血糖的起點(diǎn)提得更早了。這就是非常重要的3個(gè)"早"！”楊文英教授把ADA治療指南的特點(diǎn)用簡明的圖表邊說邊畫給記者看，“只要弄清楚這3個(gè)"早"及其治療的宗旨，我國的醫(yī)生要進(jìn)行調(diào)整也是簡單易行的，重要的是了解相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)論據(jù)和進(jìn)行繼續(xù)教育。”

　　中國版指南有望年底面世

　　ADA的2006治療共識(shí)在去年發(fā)布時(shí)，國內(nèi)的研究者都非常關(guān)注中國版的指南何時(shí)會(huì)更新。畢竟ADA的治療指南對于國內(nèi)的糖尿病治療有非常重要的指導(dǎo)意義，但同時(shí)由于種族和地域等差異，該指南應(yīng)用于國內(nèi)患者時(shí)還需要進(jìn)行本土化的調(diào)整。如何調(diào)整，何時(shí)調(diào)整，這些都是國內(nèi)醫(yī)生最關(guān)注的問題。楊文英對此給出了明確的時(shí)間表：今年底將對ADA的2007版指南進(jìn)行本土化解讀，并根據(jù)國內(nèi)患者的個(gè)體差異作適當(dāng)調(diào)整，將出版相關(guān)的教材并向全國的內(nèi)分泌科醫(yī)生推廣，同時(shí)進(jìn)行繼續(xù)教育活動(dòng)。

　　“ADA2007版指南的精神還是會(huì)貫穿在中國版的指南里，3個(gè)"早"和更積極的治療態(tài)度、用藥方案調(diào)整都會(huì)包含其中，這是二者的相同點(diǎn)。不同點(diǎn)不多，一項(xiàng)國際性治療指南的推出其適用性還是比較廣的，中國版一般只會(huì)進(jìn)行微調(diào)和對治療步驟加入注解�！睏钗挠⒄f，種族的差異對中國版的指南有一定影響，例如，國內(nèi)的2型糖尿病患者有近30％是非超重人群，而美國的同類患者絕大部分是超重人群，因而ADA的指南里推薦二甲雙胍作為一線降糖藥，因?yàn)樵撍幘哂休^好的降糖作用同時(shí)還能明顯減重，對于超重人群比較適合。但國內(nèi)的非超重患者則不一定采用該藥，因?yàn)樵撍幙赡軒�來低血糖反�?yīng)，對于偏瘦的患者是不適合的，因而可采用磺脲類等藥，要進(jìn)行個(gè)體化的用藥方案指導(dǎo)。

　　毋庸置疑，新的中國版治療指南的重點(diǎn)在于提供最適合的、降低2型糖尿病患者血糖水平的治療規(guī)范，對于必須長期用藥的患者而言則是提高生命質(zhì)量的新里程。