腦干損傷1

　　暴力作用于頭部造成的原發(fā)性腦干損傷約占顱腦損傷的2-5%，在重型顱腦損傷中約占10-20%，腦干內(nèi)除有顱神經(jīng)核、軀體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束通過(guò)外，還有網(wǎng)結(jié)狀構(gòu)和呼吸、循環(huán)等生命中樞。故其致殘率和死亡率高。

　　一般造成原發(fā)性腦干損傷的暴力常較重，因此，很少見(jiàn)腦干的單獨(dú)損傷，而是與腦挫傷同時(shí)存在，故傷情也較一般腦挫傷嚴(yán)重。如原發(fā)腦干損伴有顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷腦水腫或彌漫性腦腫脹產(chǎn)生小腦幕切跡疝時(shí)，即在原發(fā)性腦干損傷的基礎(chǔ)上又增加了繼發(fā)性腦干損傷，如處理遲延，將導(dǎo)致干的缺血性壞死，后果極為嚴(yán)重。

　　1、損傷機(jī)理

　　暴力造成的腦干損傷可分暴力直接作用和間接作用兩種：

　�。�1）暴力直接作用有：

　　①頭部直接受沖擊后，腦在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng)，腦干與小腦幕游離緣、斜坡和枕骨大孔緣相撞擊而致傷，枕部著力時(shí)原發(fā)性腦干損傷發(fā)生率較高，前額部、頂部和顳部著力時(shí)發(fā)生率較低。腦干損傷的部位以中腦被蓋部損傷多見(jiàn)，其次是橋腦和延髓被蓋部。

　�、谥�力時(shí)顱內(nèi)壓突然增高，向壓力較低的椎管內(nèi)分散時(shí)，較大的壓力集中在腦干而致傷，或側(cè)面腦室內(nèi)腦室外液瞬間移向?qū)�水管和第四腦室外致腦干受沖擊。

　�、劢�(jīng)斜坡、蝶骨或枕骨大孔處的顱底骨折的直接損傷。

　�。�2）間接暴力引起的有：

　�、偻尾炕騼勺阒�地的墜落傷，外力借脊柱傳達(dá)到枕骨大孔，圍繞枕骨大孔的骨折所造成的延髓損傷。

　�、诒┝�沖撞腰背部，頭部先過(guò)伸而后又過(guò)屈的揮鞭樣運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致延髓和脊髓交界處的損傷。

　　2、臨床表現(xiàn)

　�。�1）意識(shí)障礙：原發(fā)腦干損傷病人，傷后立即昏迷，昏迷為持續(xù)性，時(shí)間較長(zhǎng)。腦干損傷意識(shí)障礙的恢復(fù)比較緩慢，意識(shí)障礙恢復(fù)后常有智力遲鈍和精神癥狀。如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損嚴(yán)重時(shí)，病人可長(zhǎng)期呈植物生存狀態(tài)，病人沒(méi)有明顯的意識(shí)活動(dòng)，可僅存在一些咳嗽、打哈欠、吞咽、瞬目等原始動(dòng)作。

　�。�2）瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化：眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔調(diào)節(jié)主要由腦干的動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng)核、以及內(nèi)側(cè)縱束、交感神經(jīng)來(lái)管理。瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)的變化，在腦干損傷病人中比較常見(jiàn)，并可根據(jù)出現(xiàn)的癥狀確定腦干受損害的部位。

　�。�3）去腦強(qiáng)直：是中腦損傷的表現(xiàn)，頭部后仰，兩上肢過(guò)伸和內(nèi)旋，兩下肢過(guò)伸，軀體呈角弓反狀態(tài)。去腦強(qiáng)直表示伸肌收縮中樞失去了控制。

　�。�4）交叉性癱瘓：為腦干一側(cè)性損傷的表現(xiàn)，中腦一側(cè)損傷時(shí)出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)力機(jī)械眼神經(jīng)癱和對(duì)側(cè)上下肢癱瘓；橋腦一側(cè)損傷時(shí)出現(xiàn)同側(cè)外展和面神經(jīng)癱和對(duì)側(cè)上下肢癱瘓。

　　（5）生命體征變化：腦干內(nèi)有呼吸中樞、心跳中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，當(dāng)腦干損傷時(shí)生命體征變化往往比較明顯。

　�、俸粑�功能紊亂。腦干損傷常常在傷后立即出現(xiàn)呼吸節(jié)律的變化，即呼吸不規(guī)律。呼吸中樞分布于延髓、橋腦和中腦下端的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，由吸氣、呼氣，長(zhǎng)吸和呼吸調(diào)節(jié)中樞所組成。

　　②心血管功能紊亂延髓內(nèi)有心跳加速中樞、心跳抑制中樞、血管收縮中樞和血管舒張中樞。當(dāng)延髓損傷嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為呼吸和心跳迅速停止，病人死亡。

　�、垠w溫變化。腦干損傷后有時(shí)可出現(xiàn)高熱，這多由于交感神經(jīng)功能受損，出汗功能障礙所致。

　�。�6）常見(jiàn)內(nèi)臟癥狀：

　　①消化道出血。為腦干損傷或病變的一種癥狀，由于胃或十二指腸粘膜糜爛或潰瘍所致。

　　②頑固性呃逆，其控制十分困難。

　　3、檢查

　　（1）腰椎穿刺：腦脊液血性，壓力正常或輕度升高，當(dāng)壓力明顯增高時(shí)，應(yīng)排除腦內(nèi)血腫。

　　（2）X線檢查：顱骨骨折發(fā)生率高，可根據(jù)販折的部位推測(cè)腦干損傷情況，當(dāng)懷疑合并腦內(nèi)血腫時(shí)，應(yīng)行血管造影、CT掃描。

　　（3）CT掃描：傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查，對(duì)診斷原發(fā)性腦干損傷有價(jià)值，可顯示腦干有點(diǎn)片狀密度拉高區(qū)，腦干腫大、腳間池、橋池、四疊體池、第四腦室受壓或閉塞。繼發(fā)性腦干損害可見(jiàn)一側(cè)側(cè)腦室受壓移位和變形，腦干受壓扭曲向?qū)��?cè)移位。