2013年執(zhí)業(yè)護(hù)士精華：原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理

　　腎病綜合征為一組臨床征候群。臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿(24h尿蛋白定量大于3.5g)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白低于30g/L)，常伴有高度水腫、高脂血癥。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　(一)大量蛋白尿

　　原因：腎小球?yàn)V過膜通透性增加，大量血漿蛋白漏出，形成大量蛋白尿。

　　(二)低白蛋白血癥

　　原因：血漿蛋白從尿中丟失，及腎小管對重吸收的白蛋白進(jìn)行分解，即出現(xiàn)低白蛋白血癥。

　　(三)高脂血癥

　　原因：當(dāng)肝臟代償合成蛋白質(zhì)時，脂蛋白合成亦隨之增加，導(dǎo)致高脂血癥。

　　(四)水腫

　　原因：低白蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓減低，水分外滲產(chǎn)生水腫。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)水腫：為最常見癥狀，且較重。

　　水腫部位：常隨體位而移動，晨起眼瞼、頭枕部及腰骶部水腫較重，起床后則逐漸以下肢為主，呈可凹性，嚴(yán)重時遍及全身并出現(xiàn)體腔積液，常見腹腔積液。

　　(二)高血壓

　　成人腎病綜合征部分患者有高血壓，水腫明顯者可隨水腫消退而降為正常。

　　(三)其他

　　面色蒼白，疲乏無力，頭暈，站立時或體位由臥位變?yōu)榱⑽粫r，常易暈厥，與低蛋白血癥致血容量不足、低血壓有關(guān)。

　　(四)并發(fā)癥

　　1.感染　是主要并發(fā)癥。常發(fā)生呼吸道、泌尿道、皮膚感染。感染是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)及療效不佳的主要原因，嚴(yán)重感染可威脅生命。

　　2.血栓及栓塞　多見于腎靜脈、下肢靜脈

　　3.動脈粥樣硬化　常見冠心病，與長期高脂血癥有關(guān)。

　　4.腎功能不全　是腎病綜合征導(dǎo)致腎損傷的最終后果。

　　三、有關(guān)檢查

　　(一)尿檢查

　　尿常規(guī)檢查示大量蛋白尿，24h尿蛋白定量測定>3.5g，尿沉渣常見顆粒管型及紅細(xì)胞。

　　(二)腎活組織病理檢查 可確定腎小球的病理類型。

　　四、治療要點(diǎn)

　　(一)一般治療

　　1.休息

　　2.飲食(見護(hù)理)

　　(二)對癥治療

　　1.利尿消腫

　　(1)噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用;

　　(2)提高血漿膠體滲透壓：靜脈輸注血漿或血漿白蛋白。有明顯的利尿效果。

　　2.減少尿蛋白　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓減少蛋白尿。

　　(三)主要治療

　　1.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用激素一定要遵從下列用藥原則：

　　(1)起始用量要足。

　　(2)減撤藥物要慢。

　　(3)維持用藥要久，服半年至1年或更久。

　　2.細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺是目前最常用的細(xì)胞毒藥物，副作用：骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)。

　　3.環(huán)孢素A：激素及細(xì)胞毒藥物治療無效的難治性。副作用大：(肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等)，停藥后易于復(fù)發(fā)。

　　五、護(hù)理診斷

　　體液過多　水腫：與大量蛋白尿、血漿膠體滲透壓過低、腎血流量減少有關(guān)。

　　六、護(hù)理措施

　　(一)適當(dāng)?shù)男菹⒑突顒�，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

　　(二)飲食護(hù)理

　　1.蛋白質(zhì)正常入量，為高生物效價的優(yōu)質(zhì)蛋白。

　　2.脂肪占供能的30%～40%，飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，其余熱量由糖供給。

　　3.鈉的攝入量不超過3g/d。

　　4.水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制入量。準(zhǔn)確記錄出入量。

　　5.及時補(bǔ)充各種維生素及微量元素。

　　6.熱量要保證充分，每日每千克體重不少于126～147kJ(30～35kcal/kg)。

　　(三)皮膚護(hù)理

　　(四)用藥護(hù)理

　　(五)預(yù)防感染

　　1.環(huán)境清潔、舒適

　　2.預(yù)防交叉感染。盡量減少病區(qū)探訪人次，限制上呼吸道感染者來訪。指導(dǎo)病人少去公共場所等人多聚集的地方。寒冷季節(jié)外出時注意保暖。

　　3.生活護(hù)理：加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，教育患者皮膚不宜用力擦洗，以防皮膚破損。

　　七、健康教育　一定要按時按量服藥，勿自行減量或停用激素。

　　例題：

　　男，40歲，無明顯誘因出現(xiàn)浮腫，血壓21/12kPa(158/90mmHg)，尿蛋白(++++)，24小時尿蛋白定量>3.5g，血清白蛋白<30g/L，以原發(fā)性腎病綜合征收住院

　　1.原發(fā)性腎病綜合征病人水腫的主要原因是

　　A.蛋白質(zhì)合成障礙 B.低白蛋白血癥 C.高脂血癥 D.循環(huán)血容量不足 E.腎小管重吸收蛋白障礙 答案：C

　　2.對該病人的飲食指導(dǎo)，不恰當(dāng)?shù)氖?/P>

　　A.正常入量的優(yōu)質(zhì)蛋白 B.少吃動物油，多吃植物油和魚油 C.充足維生素和微量元素

　　D.每日總熱量<126～147kJ(30～35kcal)/kg E.每日鈉鹽攝入<3g 答案：A

　　3.該病人用糖皮質(zhì)激素治療后病情緩解出院，其健康指導(dǎo)的主要內(nèi)容不包括

　　A.不可擅自減撤藥 B.增強(qiáng)抵抗力，避免感染 C.定期隨診，復(fù)查，避免復(fù)發(fā)

　　D.避免勞累 E.經(jīng)常服用抗生素預(yù)防感染 答案：D