2013年執(zhí)業(yè)護士外科護理：燒傷

　　1.概述

　　(1) 概念：燒傷是由熱力(火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬) 、電流、放射線以及某些化學物質等引起皮膚甚至深部組織的損傷，以熱力燒傷為多。

　　(2) 治療原則： ① 小面積燒傷一般多在門診給予清創(chuàng)、包扎等處理。② 大面積燒傷需住院治療。措施包括防治休克;妥善處理創(chuàng)面，促進創(chuàng)面修復，最大限度地保護和恢復功能;防治敗血癥及其他并發(fā)癥。

　　2.護理

　　(1) 護理評估：燒傷嚴重程度主要取決于燒傷面積和深度。

　�、� 燒傷面積的估計：臨床常結合新九分法和手掌法估計燒傷面積。(注意： Ⅰ 度燒傷不計在內)。A.新九分法：將體表面積分成11 個9%與1 個1 %。其中頭頸部占1 個9%(發(fā)部3% ，面部3%，頸部3% ) ，雙上肢占2 個9%(雙手5% ，雙前臂6%，雙上臂7%) ，軀干占3 個9%(腹側13%，背側13%，會陰部1% ) ，雙下肢占5 個9%及1 個1 %(雙臀5% ，雙足7% ，雙小腿13%，雙大腿21%)。小兒頭頸部面積為9 + (12 - 年齡) ，雙下肢面積為46 - (12 - 年齡) ，其他部位與成人相同。B.手掌法：要用病人的手五指并攏后所占面積為1 %。

　�、� 深度估計：采用三度四分法，分為Ⅰ 度、Ⅱ 度(分為淺Ⅱ 度和深Ⅱ 度)和Ⅲ 度燒傷。A.Ⅰ 度燒傷：又稱紅斑性燒傷。局部灼痛，輕度紅、腫、干燥、無水泡，3～5 天愈合不留瘢痕。B.Ⅱ 度燒傷：又稱水泡性燒傷。淺Ⅰ 度燒傷水泡較大，去泡皮后基底潮濕、鮮紅、水腫明顯，局部劇痛、痛覺過敏;2 周可愈合，局部色素沉著，不留瘢痕。深Ⅱ 度燒傷水泡較小，基底蒼白、水腫，干燥后可見網狀栓塞血管，局部痛覺遲鈍;3～4 周后愈合，留有瘢痕。C.Ⅲ 度燒傷：又稱焦痂性燒傷，局部感覺消失，無水泡、蠟白、焦黃或炭灰，質韌如皮革，創(chuàng)面可顯露樹枝狀栓塞血管。Ⅲ 度燒傷或嚴重感染的深Ⅱ 度燒傷需植皮才能修復。

　　③ 嚴重性的估計：按燒傷面積大小分類：A.小面積燒傷：成人Ⅱ 度燒傷面積≤ 15% ，小兒≤ 10%，或見度燒傷面積≤ 5%。B.大面積燒傷：超過上述范圍即屬大面積燒傷。按嚴重程度分類：A.輕度燒傷：總面積≤ 9 %。B.中度燒傷：總面積10 %～29% 或Ⅲ度燒傷面積< 10 %。C.重度燒傷：總面積30%～49% ;或Ⅲ 度燒傷10 %～19%;或已發(fā)生休克、呼吸道燒傷、有較重的復合傷。D.特重燒傷：總面積≥ 50% 或Ⅲ 度燒傷≥ 20% ;或已有嚴重并發(fā)癥。

　�、� 臨床分期：大面積燒傷病人通常要經過休克期、感染期和修復期。A.休克期：傷后48 小時以內。大面積燒傷使血漿大量滲出，以傷后6～8 小時內滲出速度最快，6～48小時達高峰，48 小時后逐漸吸收，由于有效循環(huán)血量急劇下降，傷后48 小時內易發(fā)生低血容量性休克。B.感染期：燒傷引起病人免疫功能下降，同時燒傷后48～72 小時創(chuàng)面局部滲液回吸收，壞死組織分解產物及細菌毒素入血，就會使病人出現(xiàn)全身中毒癥狀、出現(xiàn)感染，嚴重者可發(fā)生燒傷敗血癥。C.修復期：傷后5～8 天直至創(chuàng)面消滅。Ⅰ 度和Ⅱ 度燒傷多能自行愈合，Ⅲ 度燒傷需植皮修復。

　　(2) 護理措施

　�、� 現(xiàn)場急救：消除致傷原因，保護創(chuàng)面，預防休克，保持呼吸道通暢，嚴格掌握轉送時機。

　�、� 創(chuàng)面處理：早期進行燒傷清創(chuàng)術，創(chuàng)面涂抹藥物，根據(jù)創(chuàng)面情況進行包扎或暴露。暴露療法應注意創(chuàng)面保持干燥、溫暖、清潔，包扎療法應注意肢端血運以及創(chuàng)面感染跡象。Ⅲ 度燒傷要盡早切痂植皮。

　　③ 休克期護理。大面積燒傷病人要積極防治休克，重點是快速補液，迅速恢復有效循環(huán)血量。A.補液量：根據(jù)病人體重及燒傷面積計算。第1 個24 小時晶體及膠體量為燒傷面積(% ) × 體重(kg) × 1.5ml(兒童1.8ml ，嬰兒2.0ml) ，第2 個24 小時晶體及膠體量減半。晶體和膠體量的比例為2 ∶ 1 ，嚴重燒傷為1 ∶ 1。水分的生理需要量為每天2000ml(兒童70～100ml/kg ，嬰兒100～150ml/kg)。B.液體種類：晶體液以平衡鹽為主;膠體以血漿為主，必要時給予全血、右旋糖酐等;生理需要量用5%或10%葡萄糖溶液補充。C.液體分配：第1 個8 小時輸入晶體液和膠體液的一半，另一半在后16 小時輸入，日需要量應在24 小時內均勻輸入。D.輸液觀察指標：尿量(是判斷血容量是否充足的簡便、可靠的指標，成人尿量應≥ 30ml/小時) 、血壓(收縮壓應≥ 12kPa) 、脈搏(成人應≤ 120次/分，小兒應≤ 140 次/分) 、心音、周圍循環(huán)、中心靜脈壓(CVP)等。

　�、� 燒傷敗血癥護理：敗血癥是燒傷病人死亡的主要原因。病人突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，呈弛張熱或稽留熱型(若體溫< 36 ℃ 而脈搏> 140 次/分以上，出現(xiàn)體溫、脈搏曲線分離，是革蘭陰性桿菌敗血癥的特征之一) ，呼吸淺快，意識改變。創(chuàng)面水腫，滲出增多，潰爛化膿，色澤灰暗，出現(xiàn)出血點。黑色出血壞死斑多見于銅綠假單孢菌敗血癥。發(fā)現(xiàn)有敗血癥跡象，應做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，并早期足量聯(lián)合應用有效抗生素，及時處理創(chuàng)面，加強全身支持療法及基礎護理。