2014執(zhí)業(yè)護(hù)士內(nèi)科護(hù)理學(xué)指導(dǎo)：心包炎疾病

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　　病因

　　急性心包炎病因西方國家以特發(fā)性心包炎居首位。綜合國內(nèi)文獻(xiàn)，過去常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱、結(jié)核及細(xì)菌感染，近年來病毒感染、腫瘤及心肌梗死后心包炎的發(fā)病率明顯增多。

　　病理

　　早期表現(xiàn)為心包臟層和壁層炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)含有纖維蛋白沉積和多核白細(xì)胞聚集組成的粘稠液體，稱為纖維蛋白性心包炎。由于病因的不同或病程的進(jìn)展，滲出物中液體增加，滲液可為纖維蛋白性、漿液血性或化膿性等，液量由100ml至2～3L不等，統(tǒng)稱為滲出性心包炎。炎癥反應(yīng)常累及心包下表層心肌，少數(shù)嚴(yán)重者可累及深部心肌，稱為心肌心包炎。心包炎愈合后可殘留細(xì)小斑塊或遺留不同程度的粘連。急性纖維素性心包炎的滲出物，可完全溶解吸收;亦可機(jī)化為結(jié)締組織瘢痕，甚至引起心包鈣化，最終發(fā)展成縮窄性心包炎。

　　癥狀

　　1、胸痛是急性心包炎最主要癥狀，多見于急性特發(fā)性心包炎及感染性心包炎的纖維蛋白滲出階段。疼痛的性質(zhì)和部位是易變的，常位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部和背部，呈銳痛，偶可位于上腹部，類似“急腹癥”;或與心肌梗死缺血性疼痛相似，呈鈍痛或壓榨性痛并放射至左上肢;或隨每次心臟跳動(dòng)而發(fā)生刺痛。疼痛可因心包和胸膜炎癥受累兩個(gè)因素引起，也可能與心包腔積液時(shí)心包牽張因素有關(guān)。疼痛多在臥位、咳嗽、深吸氣時(shí)加重，前傾位時(shí)減輕。

　　2、呼吸困難是心包滲液時(shí)最突出的癥狀，為避免心包和胸膜疼痛而產(chǎn)生呼吸變淺變速。

　　呼吸困難也可因發(fā)熱、大量心包積液導(dǎo)致心腔壓塞、鄰近支氣管、肺組織受壓而加重，表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、胸悶、大汗淋漓等�；颊叱２扇∽�，身體前傾，使心包積液向下、向前移位以減輕其對(duì)心臟及鄰近臟器的壓迫，從而緩解癥狀。

　　3、全身癥狀可伴有潛在的全身疾病如結(jié)核、腫瘤、尿毒癥所致的咳嗽、咳痰、貧血、體重下降等癥狀。

　　體征

　　1、心包摩擦音為急性纖維蛋白性心包炎特異性體征，炎癥導(dǎo)致壁層與臟層心包變得粗糙，在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦產(chǎn)生的聲音，似皮革摩擦呈搔刮樣、粗糙的高頻聲音。心包摩擦音的特點(diǎn)是瞬息可變，通常使用隔膜性胸件在胸骨左緣3-4肋間、胸骨下段和劍突附近易聽到。其強(qiáng)度受呼吸和體位影響，深吸氣或前傾坐位摩擦音增強(qiáng)。當(dāng)心包內(nèi)出現(xiàn)滲液，將兩層心包完全分開時(shí)，心包摩擦音消失;如兩層心包有部分粘連，雖有心包積液，有時(shí)仍可聞及摩擦音。心包摩擦音應(yīng)與胸膜摩擦音或聽診器胸件未壓緊皮膚所產(chǎn)生的嘎吱音相鑒別;而單相心包摩擦音需與三尖瓣或二尖瓣反流性收縮期雜音相鑒別。

　　2、心包積液癥狀的出現(xiàn)與積液的量和速度有關(guān)，而與積液性質(zhì)無關(guān)。當(dāng)心包積液達(dá)200-300ml以上或積液迅速積聚時(shí)出現(xiàn)下列體征：①心臟體征：心臟搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音輕而遠(yuǎn)，心率快，少數(shù)人在胸骨左緣3-4肋間可聽到舒張?jiān)缙陬~外音(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1-0.13s，高調(diào)呈拍擊樣，是由于心室舒張時(shí)受心包積液的限制，血液突然終止形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動(dòng)所致。②左肺受壓迫征：大量心包積液時(shí)，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實(shí)變表現(xiàn)，稱之為Ewart征。③心臟壓塞征：大量心包積液或積液迅速積聚，即使積液僅150～200ml，引起心包內(nèi)壓力超過20～30mmHg時(shí)即可產(chǎn)生急性心包壓塞征，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心血排量下降、發(fā)紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液為緩慢積聚過程，也可產(chǎn)生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張，稱Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮腫。由于動(dòng)脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細(xì)弱、脈壓減小，出現(xiàn)奇脈。

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