01.常用臥位、適合患者
(1)去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。
(2)中凹臥位：適用于休克患者。
(3)屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗的患者。
(4)側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門(mén)檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。
(5)半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術(shù)后的患者;恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。
(6)端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。
(7)俯臥位：適用于腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)的患者;脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。
(8)頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術(shù)的患者;妊娠時(shí)胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。
(9)頭高足低位：適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術(shù)后的患者。
(10)膝胸臥位：適用于肛門(mén)、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。
(11)截石位：適用于會(huì)陰、肛門(mén)部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。
02.特殊患者更換臥位注意事項(xiàng)
(1)對(duì)有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。
(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時(shí)不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動(dòng);翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。
(3)顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時(shí)要注意頭部不可劇烈翻動(dòng)，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。
(4)石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況，防止受壓。
(5)一般手術(shù)者，翻身時(shí)應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無(wú)脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。
03.疼痛評(píng)估
評(píng)估內(nèi)容：
(1)疼痛的部位;
(2)疼痛的時(shí)間;
(3)疼痛的性質(zhì);
(4)疼痛的程度;
(5)疼痛的表達(dá)方式;
(6)影響疼痛的因素;
(7)疼痛對(duì)患者的影響，有無(wú)伴隨癥狀等。
評(píng)估工具：
(1)數(shù)字式評(píng)定法;
(2)文字描述式評(píng)定法;
(3)視覺(jué)模擬評(píng)定法;
(4)面部表情測(cè)量圖。
文字描述：
0級(jí)無(wú)疼痛。
1級(jí)輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
2級(jí)中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。
3級(jí)重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。
4級(jí)劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。
5級(jí)無(wú)法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。
04.簡(jiǎn)述機(jī)體活動(dòng)能力
分度：
0度：完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)。
1度：需要使用設(shè)備或器械(如拐杖、輪椅)。
2度：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育。
3度：既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。
4度：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)。
分級(jí)：
0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失。
1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。
2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起。
3級(jí)：肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力。
4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。
5級(jí)：肌力正常。
05.約束具使用時(shí)的注意事項(xiàng)
(1)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，注意維護(hù)患者自尊。
(2)向患者及家屬說(shuō)明使用約束具的目的、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。
(3)約束具只能短期使用，并定時(shí)松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。
(4)使用時(shí)肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。
(5)記錄使用約束具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間。
06.壓瘡
壓瘡分期：
依據(jù)其嚴(yán)重程度和侵害深度，可以分為四期：
淤血紅潤(rùn)期;
炎性浸潤(rùn)期;
淺度潰瘍期;
壞死潰瘍期。
壓瘡發(fā)生原因：
(1)局部長(zhǎng)期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。
(2)局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺。
(3)石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)。
(4)全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫。
07.如何為脈搏短的患者測(cè)量脈率
為脈搏短絀患者測(cè)量脈率，應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，兩人同時(shí)開(kāi)始，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”“停”口令，計(jì)時(shí)l分鐘。
08.測(cè)量血壓
注意事項(xiàng)：
(1)定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。
(2)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。
(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)重測(cè)。
(4)注意測(cè)壓裝置(血壓計(jì)、聽(tīng)診器)、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性。
測(cè)量血壓時(shí)袖帶纏得過(guò)松或過(guò)緊對(duì)血壓的影響
(1)袖帶纏得過(guò)松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測(cè)量面積變窄，測(cè)得的血壓值偏高。
(2)袖帶纏得過(guò)緊，可使血管在未注氣前已受壓，測(cè)得的血壓值偏低。
09.潮式呼吸
潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的呼吸暫停(5-30秒)，又重復(fù)以上的周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。
10 冷療、熱療
冷療的禁忌部位：
(1)枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷。
(2)心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯。
(3)腹部：以防腹瀉
(4)足底：以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過(guò)性冠狀動(dòng)脈收縮。
熱療的禁忌癥：
(1)未明確診斷的急性腹痛。
(2)面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染。
(3)各種臟器出血。
(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))。
(5)皮膚濕疹。
(6)急性炎癥反應(yīng)，如牙跟炎、中耳炎、結(jié)膜炎。
(7)金屬移植物部位。
(8)惡性病變部位。
11.鼻飼
(1)胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注入。
(2)有無(wú)胃儲(chǔ)留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。
12.尿量
正常人24h尿量約1000-2000ml，平均1500ml。
多尿：指24h尿量經(jīng)常超過(guò)2500ml。
少尿：指24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml。
無(wú)尿：也稱(chēng)尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無(wú)尿。
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