2014中級主管護師考試輔導(dǎo)：腸瘺臨床護理

　　1.維持體液平衡

　　保持有效吸引，避免因食物引起的神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)所致的腸液大量分泌，減少消化液的持續(xù)漏出。收集和回輸引流的消化液過程中應(yīng)嚴格無菌技術(shù)操作，避免污染。嚴密監(jiān)測病人的生命征及癥狀、體征的變化;正確記錄出入量;遵醫(yī)囑收集血標(biāo)本，分析血清電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果等。若病人出現(xiàn)口渴、少尿、皮膚彈性差及生命體征的改變，應(yīng)及時調(diào)整輸液種類、速度和電解質(zhì)。

　　2.控制感染

　　取低半坐臥位，以利漏出液積聚于盆腔和局限化、減少毒素吸收及引流。加強負壓引流及灌洗護理，一般情況下負壓以10～20kPa(75～150mmHg)為宜，具體應(yīng)根據(jù)腸液黏稠度及日排出量調(diào)整。注意避免負壓過小致引流不充分或負壓太大造成腸黏膜吸附于管壁引起損傷和出血。當(dāng)瘺管形成，漏出液少時，應(yīng)降低壓力。保持引流管通暢，妥善固定引流管，保持各處連接緊密，避免扭曲、脫落。定時擠壓引流管，及時清除雙腔套管內(nèi)的血細胞凝集塊、壞死組織等，以免堵塞�？赏ㄟ^灌洗和吸引的聲音判斷引流效果，若吸引過程中聽到明顯氣過水聲，表明引流效果好。若出現(xiàn)管腔堵塞，可順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)松動外套管;若無效，應(yīng)通知醫(yī)生，另行更換引流管。通過灌洗和吸引量判斷進出量是否平衡，若灌洗量大于吸引量，常提示吸引不暢，須及時處理。調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度，通過腹腔灌洗可稀釋濃稠的腸液，減少其對周圍組織的刺激，同時有利于保持負壓吸引的通暢。灌洗液的量及速度取決于引流液的量及性狀。一般每天的灌洗量為2000～4000ml左右，速度為40～60滴/分，若引流液量多且黏稠，可適當(dāng)加大灌洗的量及速度;而在瘺管形成。

　　腸液溢出減少后，灌洗量可適當(dāng)減少。灌洗液以等滲鹽水為主，若有膿腔形成或腹腔內(nèi)感染嚴重，灌洗的等滲鹽水內(nèi)可加入敏感抗生素。灌洗時，注意保持灌洗液的溫度在30～40℃，避免過冷所造成的不良刺激。

　　3.堵瘺的護理

　　腸瘺經(jīng)過引流、沖洗后，成為被控制的瘺(腸液能按治療的要求引流至體外)。此時可根據(jù)瘺的情況選用不同的堵瘺方法，包括外堵法和內(nèi)堵法兩種。外堵法適用于經(jīng)過充分引流、沖洗，已經(jīng)形成完整、管徑直的瘺管。用醫(yī)用粘合膠、盲端橡膠管或塑料管、水壓等方法將瘺管堵塞，達到腸液不外溢，瘺口自行愈合的目的。瘺口外堵后，護理時應(yīng)注意外堵物是否合適，腸液有無繼續(xù)外漏、病人有無主訴疼痛不適、瘺口周圍組織有無紅腫，以及體溫、脈搏、呼吸的變化。若有腸液外滲，除調(diào)整外堵方法外，還需及時更換敷料，瘺口周圍皮膚涂復(fù)方氧化鋅軟膏保護。內(nèi)堵法適用于須手術(shù)才能治愈的唇狀瘺及瘺管短且口徑大的瘺。用乳膠片或硅橡膠片等放入腸腔內(nèi)，將瘺口堵住，使腸液不再流至腸外。護理應(yīng)注意觀察有無因堵片損傷周圍組織而致炎癥;堵片位置是否合適，腸液外溢的量;若腸液溢出量大，應(yīng)注意堵片位置有無移動或堵片質(zhì)地變軟、彈性不夠、不能與腸粘膜緊貼，必要時更換堵片。聽取病人的主訴并觀察腹部體征，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音亢進等，可能為堵片位置不合適引起機械性腸梗阻，應(yīng)予及時處理。

　　4.營養(yǎng)支持

　　由于大量營養(yǎng)物質(zhì)從瘺流失，加之禁食、感染及消耗，若不注重營養(yǎng)補充，機體將迅速發(fā)生衰竭，因此，必須重視營養(yǎng)支持并根據(jù)醫(yī)囑提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持的相應(yīng)護理。當(dāng)處于瘺的早期時，多為經(jīng)中心靜脈置管行全胃腸外營養(yǎng)，應(yīng)注意輸液的速度和中心靜脈導(dǎo)管的護理，避免導(dǎo)管性感染;隨著病情的穩(wěn)定、漏出液減少、腸功能恢復(fù)，逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng);此時多通過鼻胃管或空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)注意營養(yǎng)的溫度，逐漸增加灌注量及速度，避免引起滲透性腹瀉;加強喂養(yǎng)管的護理。

　　5.瘺口周圍皮膚的護理

　　瘺管滲出的腸液具有較強的腐蝕性，常造成周圍皮膚的糜爛，甚至潰瘍、出血，因此，保持充分有效的腹腔引流、減少腸液的漏出是預(yù)防皮膚損傷的關(guān)鍵。加強觀察，保持引流通暢：應(yīng)定期觀察負壓吸引是否通暢，及時處理引流管堵塞。及時發(fā)現(xiàn)并吸凈漏出的腸液，保持皮膚清潔、干燥;局部清潔后涂抹復(fù)方氧化鋅軟膏保護。清洗皮膚時應(yīng)選用中性皂液或0.5%氯已定。若局部皮膚發(fā)生糜爛，可采取紅外線或超短波等理療處理。

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