2013內(nèi)科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)要點：艾滋病并發(fā)肺部感染

　　獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病，AIDS)或人體免疫缺陷病毒(HIV)感染時，T淋巴細胞受損(抑制型TS細胞增多，輔助型TH細胞減少、功能不足)，容易繼發(fā)感染。有些國家和地區(qū)以卡氏肺孢子蟲(Pneumocystis,PC)和巨細胞病毒感染為多見，其次為非典型分支桿菌感染;而在發(fā)展中國家，則以肺結(jié)核(見肺結(jié)核節(jié))最為常見。本段主要闡述PC所引起的肺炎。

　　肺孢子蟲肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是由肺孢子蟲(PC)所引起，原蟲寄生在肺泡內(nèi)，成蟲粘附于肺泡上皮，當宿主免疫缺陷時，便引起肺炎。其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、器官移植或使用抗癌化療藥、腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，亦可繼發(fā)PCP。外語學(xué)習(xí)網(wǎng)

　　病理檢查顯示肺泡間隔細胞浸潤(乳幼兒以漿細胞為主，兒童及成人患者以淋巴細胞為主，亦可見巨噬細胞或嗜酸粒細胞)，致使肺泡間隔增厚，肺泡上皮增生，導(dǎo)致肺泡-毛細血管阻滯，肺泡腔擴大，充滿泡沫樣蜂窩狀物質(zhì)，內(nèi)含蟲體及其崩解物、脫落上皮細胞等。在病灶內(nèi)孢子蟲常與巨細胞病毒、真菌、分支桿菌、弓形體等并存。

　　AIDS病人在肺臟受侵前數(shù)周或數(shù)月，即有全身性非特異性癥狀，如發(fā)熱、乏力、納差、消瘦等。PCP起病緩漸，呼吸道癥狀表現(xiàn)為干咳，呼吸急促，呈進行性加重，有鼻翼搧動、脈速、紫紺等，視網(wǎng)膜可有棉絮狀斑點，肺底部可聞及干濕啰音。部分患者口腔有念珠菌感染和皰疹病毒所引起的肛周潰瘍。起病一周后，X線胸片顯示雙肺間質(zhì)彌漫性條索狀、斑點顆粒狀陰影，自肺門向外周擴散，后來融合成結(jié)節(jié)云霧狀。肺尖和肺底較少累及。肺門淋巴結(jié)可因合并真菌或隱球菌感染而增大。肺內(nèi)可有薄壁空洞，伴發(fā)氣胸或胸腔積液。這些肺部X線征象并無特異性，少數(shù)患者肺部X線正常。

　　周圍血白細胞計數(shù)正常或稍增高。嗜酸粒細胞可增多。肺功能檢查CO彌散量、潮氣量和肺總量下降。血氣分析常有低氧血癥，PaCO2正�；蛏缘汀Ｈ粑粗委�，多死于呼吸衰竭。

　　本病診斷主要靠檢出病原體。呼吸道分泌物涂片檢出率甚低，可超聲霧化導(dǎo)痰檢查。纖支鏡灌洗液沉淀病原體檢出率約60%-80%，支氣管肺泡灌洗液或經(jīng)纖支鏡活檢標本陽性率可達90%。必要時，經(jīng)皮肺穿刺或胸肺活檢以明確診斷。標本可用Giemsa、快速焦油紫等法染色。血清抗原、抗體檢查臨床使用價值不大，而支氣管肺泡灌洗液、肺組織活檢標本、切片或印片以單克隆抗體檢測可以提高檢出敏感性，但價昂且特異性不夠高。利用克隆化的PC的DNA片段作診斷性探針檢測，則有較高特異笥和敏感性。已確診HIV感染或AIDS病人伴有前述臨床、X線及實驗室資料，可以作出診斷。

　　迄今AIDS尚無特效治療，其肺部感染的治療與一般機會感染相同，包括支持療法，如吸氧，糾正水及電解質(zhì)平衡紊亂，輸血等。治療PCP首選噴他脒(pentamidine)4mg/kg·d，肌注或靜滴，療程2周。注射局部可有硬結(jié)或血腫，若用大劑量可引起腎、胰腺損害，蕁麻疹等。靜滴該藥副反應(yīng)有血壓下降、出汗、呼吸急促、心悸、胸悶、眩暈、惡心、嘔吐。PCP還可用復(fù)方新諾明(SMZ100mg/kg，TMP20mg/kg)分2次靜脈滴注。SMZ-TMP副反應(yīng)有白細胞減少、發(fā)熱、皮疹和肝毒性。此外，還可用氯林可霉素(首劑0.6g靜滴，繼以0.3-0.45g，每日4次口服)。