2014內(nèi)科主治醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科輔導(dǎo)：腦靜脈血栓

　　【診斷要點(diǎn)】

　　(一)診斷

　　高度變異，對(duì)以下情況應(yīng)提高警惕：

　　1.青年人和中年人，最近發(fā)生的原因不清的頭痛。

　　2.青年人和中年人，在無(wú)任何血管危險(xiǎn)因素的情況下出現(xiàn)卒中樣癥狀。

　　3.顱內(nèi)壓增高的患者。

　　4.CT發(fā)現(xiàn)出血性梗死，特別是梗死是多發(fā)的，而不局限于動(dòng)脈血管分布領(lǐng)域。

　　(二)影像學(xué)檢查

　　1.最敏感的檢查技術(shù)是MRI和核磁靜脈圖(Hmgnetic resorlanee venogra—phy，MRV)。

　　2.MRI表現(xiàn) 于T1wI和T2wI，血栓形成的靜脈竇表現(xiàn)為高信號(hào)，信號(hào)的特征因血栓的年齡而有不同，在血栓形成后頭5天和1個(gè)月之后，T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)。

　　3.MRI表現(xiàn)有靜脈竇的異常信號(hào)，同時(shí)于MRV發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的血流缺失可確診為血栓形成，在這方面需放射科和臨床醫(yī)生合作，結(jié)合臨床和積累經(jīng)驗(yàn)以避免診斷和技術(shù)上的失誤。

　　4.若MRI不能立即檢查，應(yīng)行CT檢查，CT檢查可排除急性腦疾病，如動(dòng)脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、腫瘤等;也能顯示靜脈造成的梗死和出血，但CT可完全正常。

　　5.高分辨度CT可顯示靜脈竇內(nèi)的血栓形成影像，甚或可顯示皮質(zhì)靜脈第一章腦血管疾病 19

　　內(nèi)的血栓形成(繩索征，cord sign)。

　　6.CT靜脈圖(CT venography，CTV) 能顯示腦靜脈系統(tǒng)的影像。

　　7.腦血管造影若。MRI和CTV仍不能肯定診斷，應(yīng)行腦血管造影。腦血管造影能詳細(xì)顯示腦靜脈的情況，因此在某些罕見(jiàn)的病例，如孤立的皮質(zhì)靜脈血栓形成，無(wú)靜脈竇血栓形成時(shí)也能診斷。動(dòng)脈造影也可顯示擴(kuò)展和彎曲的靜脈影像(螺絲錐)，是靜脈竇血栓形成下游的影像學(xué)表現(xiàn)。但解釋動(dòng)脈造影結(jié)果很困難，因?yàn)榻馄首儺惡艽�，如橫竇常有單側(cè)發(fā)育不良或缺如。

　　【治療方案及原則】

　　(一)一般處理

　　1.大靜脈竇血栓形成和急性顱內(nèi)壓增高是危險(xiǎn)的，患者可于幾小時(shí)內(nèi)死于腦疝。意識(shí)障礙和腦出血是預(yù)后不良的指征。

　　2.急性期處理是對(duì)癥治療和穩(wěn)定患者的狀況，特別是預(yù)防腦疝的發(fā)生。

　　3.積極查找病原和危險(xiǎn)因素，予以相應(yīng)的處理，特別是有無(wú)感染疾病，應(yīng)同時(shí)予以積極處理。

　　(二)抗凝治療

　　抗凝治療的目的是阻止血栓形成的繼續(xù)發(fā)展，以及預(yù)防肺栓塞。但抗凝治療有可能使靜脈梗死，變?yōu)槌鲅�性梗死，約40%的靜脈竇栓塞患者在抗凝治療前有出血性梗死。使用時(shí)應(yīng)斟酌利弊，在嚴(yán)密觀察的情況下使用。肝素比低分子肝素的出血危險(xiǎn)性更大。

　　(三)溶栓治療

　　血管內(nèi)溶栓治療(endovasctllar thrombolysis)是企圖將溶栓酶(常用的為尿激酶)直接注入到靜脈竇以溶解血栓，有時(shí)和機(jī)械性血栓抽吸合并進(jìn)行。但療效尚有待證實(shí)。目前此類療法只能限于在有條件和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行，且應(yīng)限于病情嚴(yán)重和預(yù)后不良的患者。

　　(四)皮質(zhì)激素

　　急性期使用皮質(zhì)激素能否改善預(yù)后不能肯定。

　　(五)積極處理顱內(nèi)壓增高

　　1.急性顱內(nèi)壓增高要求給予甘露醇、甘油果糖和乙酰唑胺等利尿劑以降低顱內(nèi)壓，手術(shù)清除出血性梗死，或降壓性偏側(cè)顱骨切除術(shù)(decompressivehemicran：iectomy)。

　　2.慢性顱內(nèi)壓增高對(duì)只表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高的患者，首先應(yīng)除外顱內(nèi)占位病變，并需確定靜脈竇栓塞為其原因;另外無(wú)大的梗死或出血時(shí)，可進(jìn)行反復(fù)腰椎穿刺治療。其目的是降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛，減輕視乳頭水腫，保護(hù)視力。

　　口服乙酰唑胺(acetazolamide)500～1 000mg/d，一般患者對(duì)該藥耐受良好，可連續(xù)服用數(shù)周至數(shù)月。若反復(fù)腰椎穿刺和口服乙酰唑胺在2周內(nèi)不能控制顱內(nèi)壓增高，則應(yīng)外科行腦脊液引流術(shù)，常為腰腹膜短路術(shù)。若視力和視野惡化，則應(yīng)考慮視神經(jīng)鞘開(kāi)窗術(shù)(fenestration of the optic_nerve sheet)，這兩種手術(shù)皆伴有合并癥，各自的長(zhǎng)期療效也有待證實(shí)。

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