2014神經(jīng)內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：腔隙性腦梗塞

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　　凡腦深部穿通動脈閉塞引起的腦梗塞，經(jīng)巨噬作用使留下梗塞灶直徑小于2mm者，稱為腔隙性腦梗塞。多位于底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋、少數(shù)位于放射冠及腦室管膜下區(qū)。

　　[病因和發(fā)病機理]

　　本病的腦動脈可有下列改變：

　　(一)類纖維素性改變：見于嚴(yán)重高血壓，血管壁增厚，小動脈過度擴張，呈節(jié)段性，血腦屏障破壞，血漿性滲出。

　　(二)脂肪玻璃樣變樣：多見于慢性非惡性高血壓患者，直徑小于200μm的穿通動脈，腔隙病灶中可發(fā)現(xiàn)動脈脂肪變性。

　　(三)小動脈粥樣硬化：見于慢性高血壓患者，直徑為100～400μm的血管，有典型的粥樣斑動脈狹窄及閉塞。

　　(四)微動脈瘤：常見于慢性高血壓患者。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　臨床癥狀一般較輕，除少數(shù)外，大多發(fā)病緩慢，12～72小時達(dá)到高峰，部分病人有短暫缺血發(fā)作史。臨床癥狀與腔梗灶的大小和部位有關(guān)，常見有下列幾種類型：

　　(一)純運動性卒中：表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無感覺障礙、視野缺失、失語等。病灶位于放射冠、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦橋、延髓等。

　　(二)純感覺性卒中：患者主訴半身麻木，受到牽拉、發(fā)冷、發(fā)熱、針刺、疼痛、腫脹、變大、變小或沉重感。檢查可見一側(cè)肢體、身軀感覺減退或消失。感覺障礙偶可見越過中線影響雙側(cè)鼻、舌、陰莖、肛門等，說明為丘腦性病灶。

　　(三)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：表現(xiàn)為病變對側(cè)的純運動性輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，以下肢為重，也可有構(gòu)音不全和眼震。系基底動脈的旁正中動脈閉塞而使橋腦基底部上1/3與下1/3交界處病變所致。

　　(四)感覺運動性卒中：多以偏身感覺障礙，繼而出現(xiàn)輕偏癱。為丘腦后腹核并累及內(nèi)囊后肢的腔隙性梗塞所致。

　　(五)構(gòu)音不全手笨拙綜合征：患者嚴(yán)重構(gòu)音不全，吞咽困難，一側(cè)中樞性面舌癱，該側(cè)手輕度無力伴有動作緩慢，笨拙(尤以精細(xì)動作如書寫更為困難)，指鼻試驗不準(zhǔn)，步態(tài)不穩(wěn)，腱反射亢進(jìn)和病理反射陽性。病灶位于橋腦基底部上1/3和下2/3交界處，也可能有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。

　　實驗室檢查：因病灶小，腦電圖和腦血管造影均正常。累及聽覺或體感通路時，腦干聽覺和體感誘發(fā)電位可有異常。確診依靠頭顱CT在病后8～11天檢查較適宜，MRI對腦干腔隙梗塞亦清晰可見。

　　[診斷與鑒別診斷]

　　診斷要點：①中年以后發(fā)病，且有長期高壓病史;②臨床癥狀符合上述腔隙性卒中典型表現(xiàn)之一者;③實驗室檢查如腦電圖、腦脊液及腦血管造影等無陽性發(fā)現(xiàn);④頭顱CT及MRI檢查證實與臨床一致的腔隙病灶;⑤預(yù)后良好、短期內(nèi)有完全恢復(fù)可能。

　　鑒別診斷：本病應(yīng)與腦血栓形成、腦栓塞和腦實質(zhì)小出血灶鑒別。后者臨床表現(xiàn)與本病相同，占腦出血10%，出血量0.3～10ml不等，僅能依靠CT或MRI檢查明確診斷。

　　[治療與預(yù)后]

　　本病的治療，基本上同腦血栓形成，應(yīng)積極治療高血壓，尤為病史中已有過腔隙性梗塞者需要防止復(fù)發(fā)，同時應(yīng)注意壓不能過快過低。血液流變學(xué)檢查如有異常，給以適當(dāng)處理。

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