2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試相關專業(yè)知識重點復習(7)

　　胸腔積液檢查

　　1.外觀

　　漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016～1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣;乳狀胸液為乳糜胸;若胸液呈巧克力色應考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能;黑色胸液可能為曲菌感染。

　　2.細胞

　　正常胸液中有少量間皮細胞或淋巴細胞，胸膜炎癥時，胸液中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液細胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的白細胞常超過500×106/L。膿胸時白細胞多達1000×106/L以上。中性粒細胞增多時提示為急性炎癥;淋巴細胞為主則多為結核性或惡性;寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。胸液中紅細胞超過5×109/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液，應謹慎鑒別。紅細胞超過100×109/L時應考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點，應注意鑒別。胸液中間皮細胞常有變形，易誤診為腫瘤細胞。非結核性胸液中間細胞超過5%，結核性胸液中常低于1%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時，其胸液中抗核抗體滴度可達1：160以上，且易找到狼瘡細胞。

　　3.pH

　　結核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30;若pH<7.40，應考慮惡性胸液。

　　4.病原體

　　胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸液沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%，巧克力色膿液應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

　　5.蛋白質(zhì)

　　滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018(每加減蛋白1g，使之重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(<30g/L)，以白蛋白為主，黏蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。

　　6.癌胚抗原(CEA)

　　惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可伴為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標志物，可提高陽性檢出率。

　　7.類脂

　　時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高(>4.52mmol/L)，呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高，可見于胸導管破裂時。“乳糜樣”或膽固醇性胸液(膽固醇>2.59mmol/L)，與陳舊性積液膽固醇積聚有關，可見于陳舊性結核性胸膜炎，惡性胸液或肝硬化、類風濕關節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高，但甘油三酯則正常，呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結晶、脂肪顆粒及大量退變細胞(淋巴細胞、紅細胞)。

　　8.葡萄糖

　　正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常;而結核性、惡性、類風濕關節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細胞發(fā)現(xiàn)率亦高。

　　9.酶

　　胸液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細菌感染。

　　胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎，惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時，淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時胸液淀粉酶已升高，臨床診斷應予注意。

　　腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L(一般不超過45U/L)。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。

　　10.免疫學檢查

　　隨著細胞生物學與分子生物學的進展，胸液的免疫學檢查受到關注，在鑒別良性與惡性胸液，研究胸腔積液的發(fā)病機制及今后開展胸腔積液的生物治療中起一定作用。結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結核性胸膜炎為顯著可高達90%，且以T4(CD+4)為主。惡性胸腔積液中的T細胞功能受抑，其對自體腫瘤細胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風濕關節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫復合物的含量增高。

　　11.胸膜活檢

　　經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，尚可作結核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時可經(jīng)胸腔鏡進行活檢。

　　12.超聲檢查

　　可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。

　　13.腫瘤標志物

　　癌胚抗原(CEA)在惡性胸水中早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1，常提示為惡性胸水，其敏感性40%-60%,特異性70%-88%。胸水端粒酶測定與CEA相比，其敏感性和特異性均大于90%。近年還開展許多腫瘤標志物檢測，如糖鏈腫瘤相關抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標志物，可提高陽性檢出率。

　　14.胸膜活檢

　　經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結核和其他胸膜肉芽腫性病變。擬診結核病時，活檢標本除做病理檢查外，還應作結核菌培養(yǎng)。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優(yōu)點，陽性診斷率為40%-75%。CT或B超引導下活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實為惡性胸膜間皮瘤，1月內(nèi)應對活檢部位行放射治療。

　　15.胸腔鏡或開胸活檢

　　對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。由于胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層，故此項檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達70%-100%，為擬定治療方案提供依據(jù)。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。

　　16.支氣管鏡

　　對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。

　　相關推薦：

　　2014年內(nèi)科學主治醫(yī)師考試大綱

　　2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試知識點匯總

　　2014年內(nèi)科主治醫(yī)師考前沖刺試題附答案匯總

　　2014內(nèi)科主治醫(yī)師基礎知識模擬試題及答案匯總