2014外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)：肝破裂的處理方法

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　　1.暫時控制出血。盡快查明傷情：一旦決定手術(shù)。應(yīng)迅速剖開腹腔。爭取控制出血的時間。手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以便充分顯露肝。進(jìn)入腹腔后，往往由于出血洶涌。影響探查傷情。此時，術(shù)者應(yīng)迅速在肝十二指腸韌帶繞—細(xì)導(dǎo)尿管或細(xì)的條帶，將其縮緊，阻斷入肝血流。

　　同時，第一助手用吸引器將腹腔內(nèi)積血吸盡。迅速剪開肝圓韌帶和鐮狀韌帶，在直視下探查左右半肝的臟面和膈面。需要指出的是，在探查過程中，一定要避免過分用力牽拉肝，以免加深撕裂肝上的傷口，造成更大量的出血。如果在入肝血流完全阻斷情況下，肝裂口仍有大量出血。

　　說明有肝靜脈或腔靜脈損傷。以紗布墊填塞傷口，壓迫止血，并迅速剪開受傷側(cè)肝的冠狀韌帶和三角韌帶。顯露第二或第三肝門，予以查清。然后根據(jù)肝受傷情況，決定選擇何種手術(shù)方式。在肝外傷的手術(shù)處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡便、最有效的暫時控制出血的方法。臨床上已廣泛應(yīng)用。在正常人。常溫下阻斷人肝血流的安全時限可達(dá)30分鐘左右;肝有病理改變(如肝硬變)時，阻斷入肝血流的時限最好不要超過15分鐘。

　　2.肝單純的裂傷，裂口深度小于2cm，可不必清創(chuàng)。予以單純縫合修補(bǔ)即可。對于嚴(yán)重的肝外傷，徹底清創(chuàng)和止血是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。因?yàn)楦蝹�口處很可能有失活的肝組織，創(chuàng)口內(nèi)可能有肝組織碎塊或異物，傷口深處很可能有恬動性出血等，若不予以徹底清創(chuàng)，清除失活的肝組織及異物。就有可能導(dǎo)致不良后果。

　　清創(chuàng)時，通常在常溫下暫時阻斷第一肝門，然后用電刀切開損傷處創(chuàng)緣的肝包膜，用手指法斷離失活的肝組織直至正常肝實(shí)質(zhì)。清除毀損的肝實(shí)質(zhì)后，可顯露出肝斷面處受損傷的血管及膽管，鉗夾后予以結(jié)扎或縫合。較大的血管(門靜脈、肝靜脈)支或肝管損傷，用5-0無損傷針線縫合修補(bǔ)。解除肝門阻斷，觀察3-5分鐘。確認(rèn)已徹底清除及完全止血后，用一帶蒂大網(wǎng)膜條填入肝創(chuàng)口內(nèi)，再將肝創(chuàng)緣于以褥式縫合。

　　3.如肝損傷嚴(yán)重，應(yīng)作清創(chuàng)性肝切除，盡可能多地保留正常肝組織死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。

　　4.紗布塊填塞法仍有一定的應(yīng)用價值。近年來的經(jīng)驗(yàn)表明，在有些情況下，如由于醫(yī)院的條件或技術(shù)能力等原因，不能對嚴(yán)重的肝外傷進(jìn)行徹底止血手術(shù)者，為了盡快地控制肝創(chuàng)口出血，挽救病人的生命，此時應(yīng)采用紗布填塞，可為轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院爭取再次手術(shù)贏得時間。

　　又如，由于大量的失血及大量輸入庫存血，出現(xiàn)凝血機(jī)制紊亂，肝創(chuàng)面大量滲血而難以控制，此時應(yīng)立即用紗布填塞壓迫止血，終止手術(shù)。過去認(rèn)為，為了防止繼發(fā)感染。用于填塞止血的紗布應(yīng)于術(shù)后3-5天內(nèi)逐漸拔除�，F(xiàn)在看來，這一期限太短。是拔除紗布后發(fā)生再出血的重要原因。作為填塞止血的紗布可在術(shù)后7～15天內(nèi)逐漸取出。填塞紗布時。可在其周圍放置2-3根引流管，以便及時將肝創(chuàng)面周圍的滲出物排出，是防止局部繼發(fā)感染的有效措施。

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