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第五章 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥
第一節(jié) 抗高血壓藥
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血壓水平的定義和分類 | ||
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類別 |
收縮壓（mmHg） |
舒張壓（mmHg） |
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正常血壓 |
＜120 |
＜80 |
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正常高值 |
120～139 |
80～89 |
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高血壓： |
≥140 |
≥90 |
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1級(jí)高血壓（輕度） |
140～159 |
90～99 |
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2級(jí)高血壓（中度） |
160～179 |
100～109 |
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3級(jí)高血壓（重度） |
≥180 |
≥110 |
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單純收縮期高血壓 |
≥140 |
＜90 |
【一線降壓藥(5大類)】
1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)——XX普利
2.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)——XX沙坦
3.β受體阻斷劑——XX洛爾
4.鈣通道阻滯劑——XX地平
5.利尿劑——XX噻嗪，吲達(dá)帕胺等
第一亞類 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
常用：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪達(dá)普利、西拉普利等。
(1)機(jī)制：
�、僖种蒲芫o張素轉(zhuǎn)換酶的活性，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ);
�、谕瑫r(shí)作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解。
是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護(hù)藥。
擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，保護(hù)靶器官功能。
(2)改善左心室功能，延緩血管壁和心室壁肥厚。
(3)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，增加冠脈血流量，增加靜脈床容量，使回心血量進(jìn)一步減少，心臟前負(fù)荷降低�？删徑饴孕牧λソ叩陌Y狀，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需應(yīng)用。
(4)緩解腎動(dòng)脈閉塞引起的高血壓，同時(shí)增加腎血流量。
(5)保護(hù)腎功能，但又可能引起急性腎衰竭和高鉀血癥——“雙刃劍”�？赏瑫r(shí)改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。
(6)調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基。
(二)典型不良反應(yīng)
1.常見——長(zhǎng)期干咳(約20%);
2.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;
3.血管神經(jīng)性水腫;
4.味覺障礙(有金屬味);
5.首劑低血壓反應(yīng)。
6.補(bǔ)充TANG——高血鉀。
7.胸痛、上呼吸道癥狀(鼻炎)。
【馬上小結(jié)----ACEI，TANG】
普利護(hù)腎又降壓，治療心衰頂呱呱。
不良反應(yīng)�？人�，首劑出現(xiàn)低血壓。
鼻炎胸痛又水腫，聞到金屬高血鉀。
問題來(lái)了——為什么ACEI導(dǎo)致高血鉀?
(三)禁忌證
妊娠期、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者、有血管神經(jīng)性水腫史者。
血鉀升高到>6.0mmol/L，或者血肌酐增加>50%或高于265μmol/L(3mg/dl)時(shí)應(yīng)停用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)注意首劑低血壓反應(yīng)
(二)注意監(jiān)護(hù)腎毒性
用藥初始2個(gè)月血肌酐可輕度上升(升幅<30%)不需停藥。如升幅>30%～50%，提示腎缺血，應(yīng)停用。
(三)注意高血鉀——避免同時(shí)使用含鉀鹽的食鹽替代品。一般也不與留鉀利尿劑合用。
(四)監(jiān)護(hù)干咳
緩激肽增多——咳嗽、血管性水腫。
處理——血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能減少咳嗽。
(五)卡托普利——定時(shí)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，防止中性粒細(xì)胞減少。
第二亞類 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
包括：纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及復(fù)方制劑，如氯沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。
機(jī)制——血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合——松弛血管平滑肌、對(duì)抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細(xì)胞的增殖和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡
——平穩(wěn)有效降壓。
血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合、松弛血管平滑肌、對(duì)抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細(xì)胞的增殖和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到平穩(wěn)有效降壓、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、減輕心力衰竭以及預(yù)防心房顫動(dòng)電重構(gòu)、改善高血壓患者胰島素抵抗、促進(jìn)尿酸的排泄，從而顯著降低心臟和腦卒中血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。
除了降壓，ARB還可以：
A.逆轉(zhuǎn)心肌肥厚;預(yù)防心房顫動(dòng)電重構(gòu)
B.減輕心力衰竭(用于不耐受ACEI者)
C.改善高血壓患者胰島素抵抗
D.促進(jìn)尿酸排泄
ARB主要作用：
(1)降壓。
(2)減輕左室心肌肥厚，抑制心肌細(xì)胞增生，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。
(3)腎保護(hù)。
(4)腦血管保護(hù)。
2010年中國(guó)高血壓治療指南推薦——
ARB尤其適用于伴隨糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、用ACEI會(huì)引起咳嗽者——為什么?TANG
(二)典型不良反應(yīng)
心悸、心動(dòng)過速、妊娠毒性、水腫、類流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。
與鉀劑或留鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血鉀增高。
(三)禁忌證
雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孕期高血壓患者。
第三亞類 β受體阻斷劑
(教材在抗心律失常部分，后續(xù)詳細(xì)講)
典型藥物：普萘洛爾、比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等等。
【β受體阻斷劑適應(yīng)證】
(1)室上性和室性心律失常：
�、俑]性心動(dòng)過速;②交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常;③室上性快速性心律失常;④心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)。
(2)慢性收縮性心力衰竭。
(3)高血壓。
第四亞類 鈣通道阻滯劑
(教材在抗心絞痛藥部分，大部分提前講)
(一)作用特點(diǎn)
1.阻滯細(xì)胞膜鈣通道，抑制平滑肌Ca2+進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)——松弛血管平滑肌。
2.降低心肌收縮力。
【臨床應(yīng)用】
1.高血壓。
2.變異型心絞痛——最有效。
伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更為適用——擴(kuò)張支氣管平滑肌。
3.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛——也有效。
4.外周血管痙攣性疾病——雷諾綜合征等。
【兩個(gè)重要細(xì)節(jié)】
1.CCB具有很強(qiáng)的血管選擇性——
◆硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——用于冠心病和高血壓的治療;
◆尼莫地平——缺血性腦血管病、腦血管痙攣、偏頭痛。
補(bǔ)充TANG--還有氟桂利嗪和桂利嗪可以用于腦血管病(記憶：你不要莫我高貴的頭!)。
2.抗高血壓藥對(duì)預(yù)防腦卒中的強(qiáng)度——
CCB>利尿劑>ACEI>ARB>β受體阻斷劑�！綜CB的分類】
1.選擇性鈣通道阻滯劑
�、俣䴕溥拎ゎ悺醣降仄健⒗鞯仄健⒛峥ǖ仄�;
�、诜嵌䴕溥拎ゎ悺貭柫�(艸卓)和維拉帕米。
2.非選擇性鈣通道阻滯劑
氟桂利嗪、桂利嗪——作用于腦細(xì)胞和腦血管，解除腦血管痙攣。
氫氯噻嗪——
1.水腫性疾病、充血性心力衰竭
2.高血壓——低劑量可提供接近全效的降壓作用，尤適用于老年和單純收縮期高血壓。
◆早期——通過利尿、減少血容量而降壓;
◆長(zhǎng)期用藥——通過擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。
3.中樞性或腎性尿崩癥——不好理解?
——補(bǔ)充TANG：氫氯噻嗪有一定的抗利尿作用。
4.腎石癥(預(yù)防含鈣鹽成分形成結(jié)石)。
(二)典型不良反應(yīng)
1.低鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死。
——預(yù)防：與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑合用。
(前后比較TANG：ACEI不能與氨苯蝶啶或阿米洛利合用，ACEI可導(dǎo)致高血鉀)
無(wú)尿或腎衰竭者——禁忌癥。
2.低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鎂血癥。
3.高鈣血癥。
4.血尿素氮、血肌酐升高。
5.血尿酸水平升高——但很少引起痛風(fēng)。
6.胰島素抵抗、高血糖癥——血糖升高。
噻嗪樣作用利尿劑：
無(wú)噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，利尿機(jī)制與噻嗪類相似——吲達(dá)帕胺、氯噻酮(氯酞酮)、美托拉宗。
1.降壓療效：強(qiáng)于氫氯噻嗪。
2.維持時(shí)間更長(zhǎng)(24h以上)、利尿強(qiáng)度增強(qiáng)。
四、腎素抑制劑——阿利吉侖
(一)作用特點(diǎn)
直接抑制腎素——降低腎素活性、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ水平。
(二)典型不良反應(yīng)
嚴(yán)重低血壓、皮疹、高鉀血癥。
(三)禁忌證
嚴(yán)重肝或腎功能不全者、腎動(dòng)脈狹窄者、腎病綜合征者、腎性高血壓患者。
(四)用藥監(jiān)護(hù)
(1)宜餐前服用或進(jìn)食低脂肪食物。
(2)對(duì)糖尿病患者，若與ACEI聯(lián)合應(yīng)用可致高鉀血癥發(fā)生率增加。
五、利血平——交感神經(jīng)末梢抑制劑。
使交感神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡內(nèi)的去甲腎上腺素釋放增加，又阻止其再入囊泡——逐漸減少或耗竭——沖動(dòng)傳導(dǎo)受阻——降壓。
輕度降壓，作用緩慢而持久。
缺點(diǎn)——單用療效不佳、停藥后有反跳現(xiàn)象、不良反應(yīng)顯著。
與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪等組成復(fù)方制劑——輕、中度早期高血壓;高血壓危象。
【典型不良反應(yīng)】
1.哌唑嗪——體位性低血壓、首劑低血壓、眩暈、心悸和頭痛。
2.可樂定、甲基多巴——口干、便秘、發(fā)熱、頭暈。
3.硝普鈉——
(1)急性過量反應(yīng)：血壓過低——惡心、嘔吐、出汗和頭痛、心悸、胸骨后壓迫感覺。
(2)毒性反應(yīng)：硝普鈉代謝產(chǎn)物引起，發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥;硫氰酸鹽濃度過高——乏力、厭食等，重者可致死亡。
4.利血平——作用于中樞——鎮(zhèn)靜、嗜睡、抑郁、胃酸過多。
(三)禁忌證
1.利血平：(1)活動(dòng)性胃潰瘍者。潰瘍性結(jié)腸炎者。(2)抑郁癥(尤其是有自殺傾向者)。(3)妊娠期。
2.甲基多巴：(1)亞硫酸鹽過敏。(2)活動(dòng)性肝病(急性肝炎、活動(dòng)性肝硬化)。
3.硝普鈉：(1)代償性高血壓(如伴動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄的高血壓)。(2)先天性視神經(jīng)萎縮。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)護(hù)體位性低血壓——相關(guān)藥物：
(1)α受體阻斷劑：X唑嗪、酚妥拉明。
(2)β受體阻斷劑：XX洛爾、卡維地洛。
(3)血管擴(kuò)張劑：甲基多巴、硝普鈉。
(4)交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平。
(5)單胺氧化酶抑制劑：帕吉林。
[補(bǔ)充TANG](6)ACEI類：XX普利
(二)滴注硝普鈉宜監(jiān)測(cè)血壓和血硫氰酸鹽水平
(1)硝普鈉溶液須臨用前配制并于12h內(nèi)用畢;溶液遇光易變質(zhì)，滴注瓶應(yīng)用黑紙遮住。
(2)大量輸注硝普鈉，血中氰化物水平可增高。
(3)硝普鈉不可靜脈注射，應(yīng)緩慢靜滴或使用微量輸液泵。
(三)監(jiān)護(hù)藥品對(duì)性功能的影響
氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼曲嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發(fā)生陽(yáng)痿;利血平——停藥后仍可出現(xiàn)陽(yáng)痿、性欲減退。
甲基多巴——男性乳房增大。
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